综述：Insurance, race, and socioeconomic disparities in systemic therapy receipt for melanoma in the United States: a systematic review

《Melanoma Management》：Insurance, race, and socioeconomic disparities in systemic therapy receipt for melanoma in the United States: a systematic review

本文系统性回顾了美国黑色素瘤患者接受系统性治疗的差异，发现保险类型（如无保险或Medicaid者较少获得治疗）和社会经济地位（SES）是比种族/民族更一致的差异驱动因素，但研究间（即使使用同一数据库NCDB）结果的高度不一致性为设计针对性干预带来了挑战。文献源自对1975-2021年间30项研究（约121万患者）的分析，强调需标准化健康差异研究方法。

　　

引言

在黑色素瘤治疗领域，转移性疾病系统性疗法（尤其是免疫治疗）的出现是极具影响力的进展，显著改善了患者的疾病特异性生存率和总生存率。然而，这些创新疗法的益处往往未能惠及医疗保健获取受限的人群，特别是那些没有保险或社会经济地位较低的患者。昂贵的靶向药物和免疫治疗的费用远高于普通美国人的中位工资，这可能阻碍患者获得治疗。此外，在美国，种族和民族也与癌症治疗接受度不足有关。本文旨在通过系统性综述，综合评估保险类型、种族/民族和社会经济地位与美国黑色素瘤患者接受系统性治疗之间的关系。

材料与方法

研究团队遵循了系统综述和荟萃分析（PRISMA）报告指南，并于2023年8月7日和2025年7月10日更新了在PubMed、Embase和Web of Science数据库中的检索。研究纳入了评估保险类型、社会经济地位（SES）和种族/民族与黑色素瘤系统性治疗（包括化疗、免疫治疗和靶向治疗）接受度之间关联的美国人群研究。两位评审员独立筛选标题、摘要和全文，并使用牛津循证医学中心证据等级评估纳入研究的质量。数据分析提取了作者、发表年份、研究地点、患者数量、治疗和差异类型等关键信息。

结果

经过筛选，最终纳入30项回顾性队列研究，涵盖1975年至2021年间共1,212,437名黑色素瘤患者。所有研究的证据质量均被评为2b级（中等质量）。研究中最常用的数据源是国家癌症数据库（NCDB），占67%，其次是监测、流行病学和最终结果（SEER）计划，占17%。

保险类型导致的差异

在纳入的25项分析保险类型的研究中，88%（22项）的研究报告了基于保险的系统性治疗接受度差异。未投保患者和拥有医疗补助（Medicaid）的患者，与拥有私人保险的患者相比，接受系统性治疗的可能性更低。然而，有3项使用NCDB的研究（Frey et al、Kerekes et al、Dhaliwal 2023）未发现基于保险的差异，这可能与它们分析的特定患者亚群（如特定疾病阶段或临终关怀阶段）有关。

种族和民族导致的差异

在21项探讨种族/民族因素的研究中，仅有38%（8项）的研究发现了基于种族/民族的差异。这些发现在不同种族群体间并不一致。例如，Sussman等人的研究发现，与“白种人”（非西班牙裔白人）相比，非裔美国人更可能接受免疫治疗；而Kakish等人的研究则发现，非西班牙裔黑人患者接受系统性治疗的可能性更低。其他研究在西班牙裔患者的治疗接受度上也报告了相互矛盾的结果。值得注意的是，由于黑色素瘤主要影响非西班牙裔白人（>95%），其他种族群体的样本量较小，这可能限制了检测差异的统计效力。

社会经济地位（SES）导致的差异

在24项考虑SES因素的研究中，75%（18项）的研究显示了基于SES的系统性治疗接受度差异。这些差异体现在教育程度、家庭收入、社会脆弱性指数等多种指标上。然而，SES的衡量方式在不同研究中差异很大，包括地理指标（如农村与城市）、收入代理和教育测量等。有6项研究未发现SES相关的差异，这表明不同研究在SES测量和分析方法上的异质性。

讨论

本综述表明，在美国黑色素瘤的系统性治疗获取方面，保险类型和社会经济地位（SES）是比种族/民族更为一致的差异驱动因素。未投保或依赖Medicaid的患者以及社会经济地位较低的患者，获得治疗的可能性更低。尽管大多数研究使用了NCDB这一共同数据源，但在是否发现差异以及差异的具体表现上，研究结果存在高度不一致性，这反映了研究者分析选择（即“效应振动”现象）和人群定义的不同。种族/民族因素与治疗差异的关联较弱，部分原因可能是非西班牙裔白人患者占绝大多数，其他群体的样本量有限。SES测量缺乏标准化也增加了结果比较和政策制定的难度。因此，需要建立一套核心的差异衡量标准或标准化语言，以便更有效地识别差异并制定干预措施。

局限性

本研究存在一些局限性。首先，缺乏对健康差异报告的标准定义。其次，研究主要关注治疗是否接受，而未涵盖治疗时机、类型或诊断后生存期等其他差异维度。再次，许多研究并非基于全人群数据，限制了结论的普遍性。此外，我们未全面探讨所有可能影响健康差异的患者、肿瘤或医疗系统因素。最后，所有纳入研究均为中等质量（2b级）的回顾性队列研究，且结论仅适用于美国，无法推广到其他国家。

结论

本系统性综述涵盖了美国45年间超过100万黑色素瘤患者的数据，发现保险类型和社会经济地位是系统性治疗接受度最一致的关联因素，而种族/民族因素的影响则不那么普遍。然而，不同研究（即使使用同一数据库）在识别差异时存在的高度变异性令人担忧，这可能使设计有效干预措施和分配资源变得复杂。未来需要更高质量的研究，使用标准化方法，以深入理解黑色素瘤系统性治疗差异的来源。