综述：妊娠期肾上腺疾病

《Endocrinology and Metabolism Clinics of North America》：Adrenal Disorders in Pregnancy

肾上腺疾病在妊娠中罕见但具临床重要性，涉及库欣综合征、皮质癌、醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。妊娠期HPA轴生理变化增加诊断难度，需依赖显著升高的24小时尿游离皮质醇或午夜唾液皮质醇检测。不同疾病治疗策略各异，皮质癌首选手术，而醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤可能以药物为主。妊娠期高血压需警惕肾上腺病因。

　　

贾斯汀·马修（Justin Mathew）| 艾丽莎·杨（Alyssa Yeung）

美国纽约州布朗克斯市蒙特菲奥雷医疗中心（Montefiore Medical Center）内科内分泌科

章节摘录

要点

• •正常妊娠期间，肾上腺功能会发生许多生理变化，这使得肾上腺疾病的诊断变得具有挑战性。
• •妊娠期间肾上腺疾病较为罕见，但可能导致严重的发病率和死亡率，尤其是如果诊断延迟或漏诊的话。
• •对于库欣病（Adrenal Cushing）和肾上腺皮质癌（Adrenal cortical carcinoma），手术是首选治疗方法；而对于原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）和嗜铬细胞瘤（Phaeochromocytoma），则可能更倾向于药物治疗。
• •针对这些疾病的药物治疗或手术治疗的风险和益处需要仔细评估。

妊娠期间的下丘脑-垂体-肾上腺轴（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis）

妊娠期间，垂体体积可增加136%，¹母亲的束状带（Zona fasciculata）也会增大。^{2, 3}这些变化与妊娠期间HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）相关物质的显著增加相吻合。^{4, 5, 6}母体雌激素水平和胎盘产生的促肾上腺皮质激素（CRH）及促肾上腺皮质激素（ACTH）的增加会导致血清总皮质醇和游离皮质醇（UFC）水平上升。^{4, 5, 6}雌激素的增加会进一步影响相关生理过程。

妊娠期间的库欣综合征（Cushing Syndrome）

库欣综合征（CS）在女性中的发病率是男性的3:1¹⁶，由于皮质醇对促性腺激素的抑制作用，该病常导致排卵障碍和不孕。¹⁶因此，妊娠期间出现库欣综合征的情况较为少见，因为这类女性怀孕的可能性较低。虽然垂体依赖型库欣病（Pituitary-dependent Cushing disease, CD）占库欣综合征病例的60%至75%，但在妊娠期间仅占28%至33%，其中50%至80%为肾上腺性库欣病，3%至4%为异位性库欣病。^{16, 25, 26}

妊娠期间的肾上腺功能不全（Adrenal Insufficiency）

妊娠期间肾上腺功能不全的发病率尚不明确，但在西方非妊娠人群中，原发性肾上腺功能不全（Primary adrenal insufficiency, PAI）的发病率约为每百万人中有39至140例⁴⁰。在发达国家，自身免疫性肾上腺炎是最常见的原因^{32, 40, 42}；而在全球范围内，结核病和其他传染病更为常见^{12, 32, 42}。继发性肾上腺功能不全（Secondary adrenal insufficiency, SAI）的发病率大约是原发性肾上腺功能不全的两倍⁴²。

原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism）

妊娠期高血压疾病较为常见，美国的报告发病率约为16%⁵⁰。妊娠期间原发性醛固酮增多症的病例相对较少，报告的病例不足100例^{51, 52}。这可能低估了实际发病率，原因包括：(1) 原发性醛固酮增多症在普通人群中常常被漏诊^{53, 54}；(2) 妊娠期间肾素和醛固酮水平的解读存在困难。不过，随着对原发性醛固酮增多症筛查的加强，这一情况可能会有所改变。

嗜铬细胞瘤（Phaeochromocytoma）

与其他肾上腺疾病类似，嗜铬细胞瘤在妊娠期间也很罕见，但具有临床意义。一项瑞典队列研究显示，其年发病率为每百万新生儿4.8例⁷¹。鉴于遗传综合征与嗜铬细胞瘤之间存在密切关联，有家族病史或基因检测阳性结果的女性应在怀孕前接受筛查。

肾上腺皮质癌（Adrenal Cortical Carcinoma）

即使在普通人群中，肾上腺皮质癌（ACC）也较为罕见，因此关于妊娠期间该病的资料非常有限，超过15年来没有发表过重要的病例系列研究。研究表明，女性患者占多数，且肿瘤通常较大（平均直径约10厘米）。中位生存期为24个月；年龄较大、肿瘤较大或存在远处转移的患者预后较差⁸⁰。目前关于妊娠期间肾上腺皮质癌的最大规模单中心回顾性研究是2010年发表的一项研究，共纳入了110例患者

总结

妊娠期间肾上腺疾病较为罕见，但如果未能在孕前或妊娠早期确诊，可能会带来严重的健康问题。然而，如果能够及早发现，这些疾病往往可以得到有效治疗。妊娠前出现的高血压应引起对内分泌性高血压的怀疑。妊娠期间皮质醇水平生理性升高，使得库欣综合征的诊断较为困难。诊断主要依赖于游离皮质醇（UFC）水平的显著升高或夜间唾液皮质醇水平的检测结果。手术是首选治疗方法，药物治疗可作为辅助手段。

临床护理要点

• •库欣综合征在妊娠期间较为罕见，因为该病通常会影响生育能力；但一旦确诊，手术是首选治疗方法。
• •患有肾上腺功能不全的孕妇可能需要根据临床情况调整氢化可的松（hydrocortisone）及其他盐皮质激素的剂量，分娩期间还需增加剂量以应对应激。
• •妊娠期间原发性醛固酮增多症可能被漏诊，但其治疗方法与其他妊娠期高血压疾病相似。
• •理想情况下，嗜铬细胞瘤应在怀孕前确诊。

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