《Diseases of the Colon & Rectum》：Dumpling Suture Method Versus Traditional Suture Method of Diverting Loop Ileostomy in Laparoscopic Anterior Rectal Resection With Specimen Extraction Through Stoma Incision: A Randomized, Parallel-Controlled Trial
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本综述通过召集国际多学科专家团队，基于现有证据并经由结构化讨论和投票达成共识，旨在为盆底物理治疗（PFPT）在出口梗阻综合征（ODS）和/或后腔室（直肠）脱垂患者管理中的应用提供结构化指导。推荐内容涵盖转诊标准、诊断评估、治疗方案制定、治疗时机（尤其与手术的协调）以及解剖异常的管理，强调了以患者为中心、个体化及创伤知情（trauma-informed）的护理模式，以弥合临床实践差异并优化患者结局。
背景
排便障碍和直肠脱垂严重影响患者生活质量。盆底物理治疗是这些疾病多学科管理的关键部分，但目前缺乏指导临床医生转诊实践、诊断方法或治疗的标准化方案。出口梗阻综合征是一种功能性排便障碍，表现为无法启动排便、排便不尽感或过度用力，常与盆底高张或协同失调并存。患者可能同时存在解剖学缺陷，如直肠前突、会阴下降、直肠外脱垂或内套叠。盆底物理治疗师是盆底健康领域的重要组成部分，治疗范围广泛，包括大便和尿失禁、脱垂、排便功能障碍和疼痛。
方法
由盆底联盟工作组发起，该组织是一个多学科志愿者组织，成员包括结直肠外科医生、泌尿妇科医生、物理治疗师、胃肠病学家、放射科医生和泌尿科医生。工作组成立了9个小组审查转诊流程、术语、治疗、治疗时机和护理协调。各小组回顾了英语文献，并通过结构化搜索MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane系统评价数据库收集证据。在专家小组审查证据并制定草案声明后，于2023年举行了两次专家共识会议。共识声明需获得超过70%的同意率方被采纳，最终经美国结直肠外科医师学会和国际泌尿妇科协会领导层审查。
推荐与共识声明
1. 转诊流程
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声明1：对于出口梗阻综合征患者，在排除其他病理或妨碍主动参与治疗的障碍后，建议及时转诊给经过适当培训的盆底物理治疗师。转诊应提供相关临床信息，但治疗师应基于专业评估制定自己的护理计划。“评估与治疗”的转诊比指定具体治疗模式（如“生物反馈”）更具灵活性。
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声明2：具备排便功能障碍专业知识的盆底物理治疗师的本地可及性，可能影响部分临床医生和患者的早期转诊。地理可及性、费用、不便和旅行距离是患者完成治疗计划的常见障碍。在资源有限的情况下，可考虑等待诊断测试结果以指导转诊。
2. 检测和影像学在盆底物理治疗评估和治疗中的作用
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声明3：患者因排便功能障碍症状接受初次盆底物理治疗评估，无需通过直肠检测和影像学对出口梗阻综合征进行正式诊断。数字直肠指检（DRE）由经验丰富的检查者进行时具有较高的诊断准确性。
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声明4：肛门直肠功能测试和动态影像学结果可作为盆底物理治疗师的治疗目标，在资源有限或治疗师评估等待时间较长的情况下，可优化转诊。肛门直肠测压（ARM）有助于分层转诊人群，预测治疗结果的重要参数包括肛门挤压压力、耐力挤压压力、推送期间直肠压力变化、推送期间肛门压力变化和首次感觉容量。排便造影可识别盆腔器官脱垂成分和可能未被其他方法诊断的盆底协同失调，有助于区分对盆底物理治疗反应可能较差的患者。球囊排出试验（BET）结果可独立预测生物反馈治疗的成功率。在盆底物理治疗师资源有限时，可考虑仅将协同失调检测阳性的患者转诊，以减少等待时间。
3. 针对有排便症状患者的盆底物理治疗
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声明5：盆底物理治疗目标应与患者共同设定，治疗方案应个体化，针对潜在病理和患者价值观，并确保开放的多学科沟通协作。治疗计划通常针对患者目标而非固定的就诊次数或疗程。通常需要4-6次治疗才能观察到症状变化。
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声明6：临床医生和盆底物理治疗师需认识到未公开创伤的可能性，并在患者评估中对所有人进行创伤知情检查。有功能性盆腔和胃肠疾病的患者常有创伤或性虐待史，这会影响治疗效果。应扩展对创伤的定义，包括性、分娩/医疗和情感创伤，并在所有身体检查中强调患者的自主权和控制权。
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声明7：盆底物理治疗排便专科医生采用多方面的方法，根据个体患者需求进行定制。工具和技术可能包括患者教育、习惯训练、器械辅助生物反馈、非器械辅助生物反馈和肌肉骨骼治疗。生物反馈是治疗出口梗阻综合征的最佳实践，其疗效得到多项随机试验支持。蹲便凳风险低，可通过抬高腿部、改善肛门直肠角度来协助排便。
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声明8：从经培训的盆底物理治疗师的手动治疗中获益的患者，可能受益于模拟治疗的家庭设备。家庭设备和疗法应在知识丰富的临床医生评估后推荐，并提供适当的患者教育。
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声明9：对患者教育“有益”的内容应易于理解、包含图形、简洁、准确（针对解剖、生理、程序和推荐），并且易于查找和分享。临床医生应识别或创建相关、准确、简洁、阅读水平适当且易于获取的资源，并主动指导患者使用。
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声明10：包含准确信息、以清晰简洁的方式回顾排便力学、盆底肌锻炼和一般解剖学的视频，对治疗盆底疾病的临床医生最有价值。视频资源有助于减少患者焦虑，提高满意度。
4. 盆底物理治疗在可能存在或不导致排便症状的解剖异常患者中的协调
A. 盆底物理治疗在直肠前突/后阴道壁脱垂的情况下
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声明11：对于有后阴道壁脱垂、出口梗阻综合征症状、以及盆底肌张力增高或协同失调的患者，应在直肠前突手术前接受盆底物理治疗，以处理高张力和盆底协调性。盆底高张常与泌尿、妇科、胃肠、性功能障碍和慢性盆腔疼痛相关，盆底物理治疗对其有效。
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声明12：对于有出口梗阻综合征症状、膨出感、需手助排便，且伴有盆底肌张力减低的患者，可在直肠前突手术前或后提供盆底物理治疗，以纠正排便力学。盆底物理治疗可改善后阴道壁脱垂分期，减少排气和稀便失禁。
B. 盆底物理治疗在直肠内外脱垂的情况下
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声明13：对于外脱垂（完全性脱垂），建议及时手术作为一线治疗。术后对于有持续症状的患者应考虑盆底物理治疗。若术前物理治疗不延误手术时间，也可考虑。手术可改善生活质量，预防或改善失禁，但未必能改善便秘或协同失调症状。术后持续存在异常排便症状或提示持续肌肉骨骼功能紊乱的检查结果，应考虑转诊进行盆底物理治疗。
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声明14：对于有高级别内套叠和出口梗阻综合征症状的患者，应在考虑手术前提供盆底物理治疗。如果患者在完成初始盆底物理治疗方案后症状持续，并最终接受手术，术后也应考虑盆底物理治疗（“三明治”方法）。现有证据表明，大多数内套叠患者无论级别高低，都能从盆底物理治疗中获益，但高级别患者可能从手术中获益更多。
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声明15：低级别内套叠和孤立性直肠溃疡综合征患者，应由接受过排便管理培训的治疗师进行盆底物理治疗。治疗可与其他医疗方案结合。除非所有其他疗法均失败，否则强烈不鼓励对这些患者进行手术。现有研究提示，低级别内套叠患者从盆底物理治疗中改善的潜力大于手术。
讨论与结论
共识过程制定了15项声明，涵盖了有或无后腔室脱垂的排便功能障碍患者的转诊、评估和管理。该过程突显了改善患者护理流程、知识和提供者支持的诸多机会。目前缺乏治疗排便疾病的盆底物理治疗技术的标准定义和术语，也缺乏关于应提供服务的共识，这可能导致护理提供者、患者和治疗师之间的期望不一致。此外，缺乏足够数量、特别是具备排便疾病专业培训的盆底物理治疗师，农村地区患者尤难获得服务。缺乏高质量证据来指导这些疾病的管理。需要研究来制定更一致的护理和培训方法，确定将患者分层到最佳治疗方法的筛选标准，并找到改善有需求患者获得盆底物理治疗师服务的途径。护理出口梗阻综合征和后腔室脱垂患者需要足够的时间和资源，多学科和创伤知情的护理模式最为适宜。当前的报销模式可能无法激励提供者收治这些患者。必须提高对这类脆弱患者需求的认识，以提升多学科护理质量，改善其生活质量。本综述提供了关于使用盆底物理治疗出口梗阻综合征伴或不伴后腔室脱垂的多学科推荐。这些推荐经由严格的国际共识过程达成，强调了进行高质量研究和改善针对这些复杂患者的多学科护理提供的必要性。
