《AIDS and Behavior》：Acceptability of an Integrated Model of Mental Health and PrEP Service Delivery for South African Adolescent Girls: Qualitative Results from a Pilot Hybrid Effectiveness-Implementation Randomized Trial
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本文档并非综述，而是一项关于整合心理健康干预（青少年友谊长椅项目，YFB）与暴露前预防（PrEP）服务对南非青春期女孩和年轻女性（AGYW）的可行性与接受度的原始研究。本研究采用混合方法试点随机试验，发现虽然标准护理（SOC）中的心理健康筛查和转诊本身即有益处，但YFB干预因其保密、非正式和赋权的特点而被高度接受。研究结果表明，由非专业咨询师提供整合服务有望解决资源有限环境中心理健康服务的缺口，并为改善该人群PrEP依从性提供了潜在策略。
引言
艾滋病高风险的青春期女孩和年轻女性（AGYW）普遍经历普通精神障碍（CMD），如抑郁、焦虑和创伤后应激，这与较低的PrEP依从性有关。研究显示，启动PrEP的AGYW中有20-50%存在中度至重度CMD症状，并且这些症状与降低25%的PrEP依从性相关。南非的初级卫生保健（PHC）机构负有进行心理健康筛查和管理的责任，但由于训练有素的提供者短缺以及预算有限，常规筛查并未开展。任务转移，即将循证心理干预的提供从专业人员转向训练有素的非专业工作人员，是解决这一挑战的一种策略。认知行为疗法（CBT）和问题解决疗法（PST）是世界卫生组织推荐的、可由非专业咨询师提供的干预措施。友谊长椅（Friendship Bench）是一种专门为非洲资源有限环境开发的、由非专业咨询师提供的PST干预措施。本研究基于前期在南非约翰内斯堡进行的需求调研，将友谊长椅项目进行适应性改造，形成了“南非青少年友谊长椅”（YFB）干预措施，旨在与PrEP服务整合提供。本研究通过一项混合有效性-实施的随机试点试验，评估了该整合干预措施的初步有效性和可行性。定性分析旨在深入探索参与者及利益相关者的体验，以理解整合CMD与PrEP服务提供方法的可接受性、可行性和适宜性。
方法
本研究名为“结合艾滋病预防选项与青少年心理健康服务提供”（CHOMA）的混合有效性-实施研究。研究于2023年4月至2024年2月期间，招募了116名年龄在18-25岁、居住在南非约翰内斯堡、使用PrEP且自述问卷（SRQ-20）得分≥7分（表明存在CMD症状）的AGYW。参与者被随机分配至YFB干预加标准护理组或仅标准护理组，并接受为期12周的随访。标准护理包括根据南非成人初级保健指南进行心理健康筛查和转诊。YFB干预组额外接受由年轻女性非专业咨询师提供的五次个人咨询课程（可远程或面对面进行）和一个可选的经济赋能小组课程。所有参与者均在基线、第4周和第12周接受随访，并在第4周和第12周接受基于尿液点对点（POC）检测替诺福韦（TFV）的PrEP依从性咨询。
本研究对30名参与研究的AGYW、4名研究工作人员和9名关键信息提供者进行了深度访谈。访谈旨在评估对YFB干预和标准护理服务的看法与体验。访谈笔记和录音转录后，采用定性快速分析方法进行分析。
结果
在接受访谈的30名AGYW中，中位年龄为21岁，中位SRQ-20评分为8分。结果围绕几个核心主题展开。
对南非青少年友谊长椅问题解决课程的认知
所有接受YFB干预的参与者均认为干预是有益的。他们报告咨询帮助他们管理压力和愤怒情绪，感觉更积极或“内心平静”，并提升了自信、自我理解和自尊。参与者学会了将问题分解、提出自己的解决方案、提前计划并逐步解决问题，这种赋能式的体验是干预可接受性和成功的关键因素。参与者重视课程的保密性和非正式性，认为咨询师提供了安全、中立的倾诉空间。
远程咨询因便利性和隐私性而被多数参与者接受，但也面临干扰、家庭噪音、连接不畅以及无法观察非语言交流等挑战。短信提醒被普遍认为是有用的，有助于参与者规划和准备就诊。
南非青少年友谊长椅小组课程
小组课程出席率较低，但在参与过的参与者中，反馈是积极的。他们享受互动过程，并认为从他人的经验和想法中学习很有帮助。研究工作人员和关键信息提供者认为，聚焦职业和财务规划的小组课程是合适的，但协调时间安排和确保参与度存在困难。
标准护理中的心理健康筛查与转诊
几乎所有受访的AGYW都表示在参与研究前从未接受过心理健康筛查或服务。尽管参与者普遍认为CMD筛查和转诊本身是有益的，有助于他们认识到自己的心理健康问题并更开放地寻求帮助，但实际的转诊接受率很低。未接受转诊的原因包括认为自己可以独立应对、时间限制、交通成本、对在诊所谈论心理问题的恐惧（如感到“愚蠢”或“脆弱”）等。初级卫生保健机构的关键信息提供者承认，由于工作量和人员配置问题，常规心理健康筛查并未进行，并指出由非专业咨询师提供即时心理保健服务的益处。
整合的心理健康与PrEP服务
参与者支持整合心理健康与PrEP服务，认为这对于面临类似挑战的同伴是必要的。虽然试验的定量结果显示YFB对第12周的PrEP依从性没有显著影响，但一些参与者报告干预间接激励了他们坚持使用PrEP。值得注意的是，参与者在问题解决课程中选择讨论的主要是亲密关系、家庭问题、就业挑战等个人议题，而非直接针对PrEP依从性问题。
研究工作人员和关键信息提供者认为整合服务是可接受的，能够满足PrEP使用者乃至更广泛青少年人群未被满足的心理健康需求。由专职非专业咨询师提供服务被视为应对公共卫生诊所高工作负荷的可行方案。成功实施的关键因素包括部署专门的咨询师、建立明确的转诊途径、提供全面的培训以及持续的支持性督导。咨询师认为他们接受的培训是充分的，定期的案例督导会议对他们应对挑战非常有帮助。
讨论
YFB干预因其赋权性、保密性以及由年轻女性咨询师营造的友好氛围，被AGYW高度接受。标准护理中的CMD筛查和转诊本身也被认为有益，这可能部分解释了两组参与者的CMD症状均随时间显著改善的试验结果。然而，初级卫生保健机构在筛查和转诊方面存在的缺口，突显了需要更具成本效益的策略，如数字化自筛工具和非专业提供者管理。
尽管本研究响应了将心理健康干预与艾滋病预防整合以改善预防结果的呼吁，但试验未发现YFB对PrEP依从性的直接影响。这可能是因为参与者优先处理了个人心理健康和生活挑战，而非直接的PrEP依从性问题。此外，干预效果的显现可能需要更长的随访时间，并且将咨询课程与月度PrEP补充取药时间点对齐可能更利于评估其影响。
CBT、PST和任务转移方法已被证明能为其他人群（如HIV感染者）提供可扩展且有效的策略。本研究支持了将这些方法整合用于AGYW PrEP使用者的可行性和益处。然而，仍需要更多证据来证明其在低收入和中等收入国家AGYW中对PrEP依从性的长期影响，并探索不同情境下影响效果的因素。
结论
YFB干预通过由非专业咨询师提供的、赋权且对青年友好的方式，满足了AGYW未被满足的心理健康需求。该干预对参与者和利益相关者都具有高度可接受性，为缓解初级卫生保健机构的高工作负荷提供了一个潜在的可扩展解决方案。研究揭示的心理健康筛查和转诊缺口，强调了采取包括心理健康服务任务转移和数字化自筛工具在内的成本效益策略的必要性。虽然本研究支持CBT、PST和任务转移方法对于改善PrEP依从性的可行性和益处，但仍需进一步研究其对中低收入国家AGYW PrEP依从性的长期影响，以及可能影响结果的情境特异性因素。
