《Current Urology Reports》：Cost Considerations in Penile Implant Surgery from a Global Perspective
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这篇综述深入评估了勃起功能障碍（ED）的阴茎假体手术（IPP/MPP）的全球趋势与经济考量。尽管其成本效益高且患者满意度佳，但因费用上涨和保险覆盖不足，该疗法未被充分利用。文章探讨了在门诊手术中心（ASC）进行手术、推广低成本假体（如Shah MPP）、扩大保险覆盖范围等降低成本、提升可及性的策略，尤其关注中低收入国家（LMICs）的现状与挑战。
在全球范围内，勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）是一个影响广泛的健康问题，其患病率在13%至71%之间，估计至少影响八分之一的男性。对于药物治疗（如PDE5抑制剂）无效的患者，阴茎假体植入术被视为“金标准”治疗。然而，这项高效且能持久改善生活质量的治疗，正面临着日益增长的费用和全球范围内的可及性不平等问题。
全球阴茎假体手术趋势
从成本效益角度看，在PDE5i治疗失败后，阴茎假体植入是保有质量调整生命年最高的ED治疗方案。在美国，绝大多数植入的是三件套可膨胀性阴茎假体（Three-Piece Inflatable Penile Prosthesis, IPP），其与可延展性阴茎假体（Malleable Penile Prosthesis, MPP）的使用比例从2003年的2.3:1大幅上升至2012年的25:1并保持稳定。然而，国际趋势存在差异，在沙特阿拉伯、印度和巴西等国，MPP更受青睐，这主要源于成本考量及国家医保覆盖的缺失。
目前主流IPP产品主要来自波士顿科学（Boston Scientific）的AMS 700TM和康乐保（Coloplast）的Titan?。MPP则包括波士顿科学的Tactra?和康乐保的Genesis?等。尽管假体技术不断进步，但其相关成本也在上升。一份2022年的系统综述指出，包含手术在内的总费用增长速度几乎是通货膨胀速度的四倍。
这种经济负担在中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs）尤为沉重。以2019年数据为例，印度人均名义国内生产总值（GDP）为2104美元，而一个MPP的费用为1600美元，一个IPP则高达10000美元。在埃及，IPP费用（5700美元）也远超人均GDP（3020美元）。相比之下，美国人均GDP约为65000美元。巨大的费用差距使得ED治疗对LMICs的多数人群而言遥不可及。
保险覆盖与可及性
在美国，大多数商业保险公司和政府医保项目（如Medicare）将ED治疗视为医疗必需而提供覆盖。然而，覆盖范围因治疗类型、州和具体保险政策差异巨大。雇主赞助的保险计划中的福利排除，是导致IPP未被覆盖的最常见原因，且这一现象在2013年至2021年间增加了近30%。
缺乏ED治疗会带来显著的间接成本。在美国，拥有雇主保险的工作年龄男性若ED未得到治疗，估计每年会导致93亿美元的生产力损失。一项全球研究也显示，ED男性员工的缺勤率和工作效率受损率显著更高。在LMICs，由于体力劳动更为普遍，这种生产力损失可能更为严重。扩大保险覆盖范围，不仅有益于个人健康，还能通过恢复生产力和改善心理健康（ED与抑郁、焦虑密切相关）带来广泛的经济回报。
全球范围内，ED治疗的可及性因医疗保障体系不同而各异。持续推动降低假体植入成本（通过低成本设备或门诊手术等策略），并通过倡导和政策变革增加ED治疗覆盖，对于降低全球患者的就医障碍至关重要。
日间手术在控制成本中的作用
在美国，阴茎假体植入手术已显著转向门诊（日间手术）设置。数据显示，2016年至2019年间，93.1%的阴茎假体植入在日间手术中心（Ambulatory Surgery Centers, ASCs）进行。ASCs的平均预估设施费用约为住院手术的一半（25,935美元 vs. 51,594美元）。研究证实，在门诊进行IPP植入是安全可行的，且30天内再就诊率与住院手术无异。
除了直接节省费用，减少术后复诊也能产生经济效益。一项美国研究模型显示，如果外科医生每年进行100例植入手术，减少术后随访所节省的临床时间，可被重新分配给其他诊疗（如输精管结扎术、新发ED评估），从而带来额外的保险报销收入。
美国以外的研究也支持这一策略。一项西班牙的成本结果模型估计，门诊阴茎假体植入术为每位患者节省962欧元，并释放一个住院床日。该研究估算，若门诊植入比例从当时的8.3%提升至50%或70%，每年将分别节省279,657欧元和413,785欧元。
创新与低成本选择
在众多MPP中，Shah可延展性假体（Shah Malleable Prosthesis）作为一种超低成本型号脱颖而出，自1996年推出以来已主导印度市场。该假体完全由硅胶制成，具有分段刚性设计，既能提供轴向硬度又便于隐藏。其高度可调节性、单一材料构造和无复杂可互换组件的特点，降低了制造成本并简化了分销，非常适合在生产和供应链效率至关重要的LMICs使用。
在印度，Shah假体零售价约为300美元，远低于西方替代品（如Tactra假体约1800美元）。除了品牌间差异，同一品牌在不同国家也存在巨大的价格差异。例如，Tactra假体在埃及售价为850美元（占人均GDP的28%），而在印尼售价高达4300美元（占人均GDP的104%）。这种差异可能源于增值税、采购结构和分销系统的不同，而非设备本身的固有成本。
尽管价格低廉，但Shah MPP在患者满意度和安全性方面表现良好。一项研究报道，85%的患者在“满意度”领域给出了最高评分。其轻微并发症（21%）和主要并发症（11%）发生率也与大型研究中传统的MPP（如Spectra和AMS 600/650）相当。
然而，Shah等低成本假体在全球的广泛采用仍受限于系统障碍。缺乏高质量临床试验来确立其安全性、有效性和长期结果是主要瓶颈。监管挑战，例如获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准的高昂费用（仅用户费和年费估计就接近57万美元，不包括临床试验和开发费用），进一步阻碍了其进入美国等主要市场。迄今为止，仅有少数研究报道了Shah假体的具体结果数据，证据基础薄弱限制了其在国际指南和外科医生中的认知与接受度。
其他降本策略
筛查心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）和代谢综合征（Metabolic Syndrome, MetS），并通过生活方式改变来管理这些病症，是预防ED的一种经济高效的方法。ED如今被广泛认为是全身性血管功能障碍的早期临床标志。识别和管理高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等风险因素以及戒烟，不仅能预防或延缓ED，还能减轻其全球经济负担。
大型语言模型（Large Language Models, LLMs）等新兴工具，为利用最少的临床数据和患者报告结果进行ED风险分层提供了低成本、可扩展的解决方案。然而，这类预测模型在LMICs的应用目前受到数字健康基础设施、集中健康登记系统和数据互操作性不足的限制。
结论
阴茎假体手术依然是治疗勃起功能障碍高效、持久且令患者满意的方法，但不断上涨的手术费用、有限的保险覆盖和卫生系统差异，在全球范围内阻碍了患者获得这一治疗。日益向门诊手术环境的转变，以及低成本假体模型（如Shah假体）的发展，展示了控制成本的有效策略。同样，预防性健康措施、风险预测数字工具以及更广泛的保险覆盖，都有可能减轻ED的直接和间接成本。随着全球ED负担的加重，必须加大努力实施公平、经济上可持续的护理路径，尤其是在LMICs。跨国合作、政策改革和有针对性的投资，对于确保阴茎假体手术成为所有有需求患者可及且负担得起的治疗选择至关重要。
