《Discover Public Health》：Knowledge and attitudes towards tobacco tax and graphic health warning laws and smoking behaviors of outpatients in a tertiary hospital and a community clinic in Manila, Philippines
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为评估菲律宾2012年“罪恶税改革法”和2014年“图形健康警示法”实施后控烟效果，研究人员针对马尼拉一家三级医院和社区诊所的门诊患者开展了一项混合方法研究。结果证实两部法律在预防吸烟启动和支持戒烟方面有效，但成瘾性是阻碍当前吸烟者戒烟的主要障碍。研究表明，多层面干预策略对促进戒烟至关重要。
在全球控烟的大背景下，菲律宾近年来也推出了强有力的法律武器。2012年，“罪恶税改革法”(Republic Act 10,351, the Sin Tax Reform Law of 2012) 颁布，逐年提高烟草消费税；两年后，“图形健康警示法”(Republic Act 10,643, the Graphic Health Warning Law of 2014) 也正式实施，要求烟草包装上必须用50%的面积展示触目惊心的吸烟危害图片并禁止“低焦油”等误导性描述。这一系列组合拳看似威力巨大，也确实将菲律宾的成人吸烟率从2009年的29.7%降至2021年的19.5%。然而，冰冷的数字背后依然有近两千万菲律宾成年人深陷烟草泥潭，烟草相关死亡和经济损失连年攀升，成为该国沉重的公共卫生负担。更令人深思的是，2021年的全球成人烟草调查数据显示，尽管有68%的吸烟者因高昂价格而试图戒烟，43.7%的人受到图形警示的影响，但最终成功戒烟的比例仅有3.9%。法律条文写在了纸上，警示图片印在了烟盒上，但为何戒烟之路依旧如此艰难？法律在人们心中究竟激起了怎样的涟漪？为了解开这些疑问，一组研究人员走进了马尼拉的门诊候诊室，试图倾听患者们最真实的声音。
这项研究发表在《Discover Public Health》上。为了深入探究菲律宾门诊患者对吸烟相关法律的知识、态度以及他们的吸烟行为，研究人员采用了汇合式混合研究方法。该方法结合了横断面问卷调查（定量）和深度访谈（定性）两种途径。研究在位于马尼拉的一家三级公立医院的内科、家庭医学门诊以及一个社区初级保健诊所进行，参与者主要为低收入人群。研究人员共招募了393名调查受访者和30名深度访谈对象。定量数据通过描述性统计和卡方检验进行分析，而定性数据则通过提取代码并归纳主题进行主题分析。
研究结果
3.1 定量结果
3.1.1 研究人群特征：2019年3月至6月间，共收集393份问卷。受访者中63%为从未吸烟者，15%为前吸烟者，15%为戒烟尝试者，6%为持续吸烟者。
3.1.2 知识水平：大多数受访者对吸烟危害有较高认知，并知晓相关控烟法律的存在。然而，约30%的受访者不确定或不了解现行法律。与不吸烟者、前吸烟者和戒烟尝试者相比，当前吸烟者的知识得分更低，给出“否”或“不知道”答案的比例更高（p < 0.01）。
3.1.3 对控烟法的认知：当被问及从何知晓这些法律时，最常见的回答渠道包括医疗中心/医院/医生/护士（53%）、广播/电视（52%）、互联网（38%）、政府机构（29%）以及家人/朋友/社区（23%），另有17%表示不知道。
3.1.4 态度：大多数受访者对罪恶税、图形警示和政府干预表现出强烈的积极态度。但与此同时，他们也同意“无论香烟多贵，人们总会找到购买途径”的说法。与不吸烟群体相比，当前吸烟者更认同这一说法（p < 0.05）。此外，受访者对烟草业的态度存在差异。
3.1.5 行为：对于从未吸烟者、前吸烟者和戒烟尝试者而言，其行为的前三大原因包括：知晓吸烟的负面影响、图形健康警示以及更高的价格。而在当前吸烟者中，报告的唯一原因是成瘾性和感知到的“好处”。在吸烟者中，中位吸烟时长为10年，79%的人每日或几乎每日吸烟，每次吸烟场合的中位吸烟支数为5支。
3.2 定性结果
共有30名参与者接受了深度访谈（包括22名从未吸烟者、5名前吸烟者和3名戒烟尝试者，无持续吸烟者）。关于吸烟行为的主题包括：对吸烟负面影响的认知、成瘾性、高昂价格、与家人或社区成员的相关经历以及控烟法的作用。
3.3 对负面影响的认知：绝大多数参与者（97%）了解吸烟的负面影响，并能至少举出一种吸烟相关疾病。大多数受访者（70%）表示对图形警示“理解得非常透彻”，并认为这些图片能引发对疾病的恐惧（40%），被描述为“可怕”、“致命”、“危险”或“丑陋”。
3.4 成瘾性：物质依赖被认为是阻碍戒烟和避免吸烟的重要因素。大多数受访者（93%）相信成瘾、习惯或恶习是吸烟行为持续存在的根源。有受访者表示，成瘾会导致人们忽略健康信息和高昂价格的警示，甚至无视烟盒上的图形警告。约三分之一的受访者因此对图形警示的效果持保留态度，五分之一的受访者表示这些图片大多数时候被忽略了。
3.5 高昂价格：与图形警示相比，更多受访者（60%对33%）认为提高价格是更有效的吸烟威慑因素。受访者提到的停止购买香烟的价格点差异很大，从每支20菲律宾比索（0.34美元）到1000菲律宾比索（17美元）不等。许多受访者（30%）将香烟价格与食物或大米的价格相比较，并指出在当前经济困难、通货膨胀的背景下，价格对吸烟行为的影响。然而，也有部分受访者（23%）认为，无论香烟价格如何，人们都会想方设法购买，甚至可能挪用购买食物的预算来买烟。
3.6 与家人或社区成员的联系：家人患病的经历或家庭需求显著影响了受访者对吸烟危害的认知以及是否吸烟的决策（17%）。一位受访者分享了家人在医院目睹病友因吸烟去世的经历。同时，吸烟者也被迫在购买香烟和满足家庭需求之间做出权衡。此外，也有受访者提到了男性群体中因“面子”或同侪压力而开始吸烟的现象。
3.7 控烟法的作用：受访者对控烟法的认知并不一致，30%的人不确定或不知道现行法律。关于政府如何减少吸烟者数量，56.7%的受访者建议禁止生产，13.3%建议提高价格，另有13.3%建议加强教育。
3.8 研究发现的三角验证：定量与定性结果的整合表明，大多数人都知晓吸烟的危害，并且图形警示能传递知识并引发恐惧，这被引为鼓励戒烟或不开始吸烟的因素。然而，并非所有人都了解现行控烟法律。对罪恶税、图形警示和政府干预的强烈积极态度，在不吸烟者、前吸烟者和戒烟尝试者中更为突出，在当前吸烟者中则较弱。普遍观点认为：成瘾性是吸烟行为持续存在的主因；成瘾削弱了图形警示的效果；与图形警示相比，提高香烟价格是更有效的威慑手段；尽管价格低时吸烟者可能挪用食物预算，但价格越高，这种挪用越困难；吸烟者会将购买香烟与购买食物（如大米）进行权衡；家人和社区成员通过自身患病经历或家庭需求，在影响周围人的吸烟行为方面扮演着重要角色。
4 讨论与结论
本研究的主要发现是：大多数受访者知晓吸烟的危害并理解图形警示传递的信息，但对法律的认知存在不一致；多数人支持政府当前的控烟干预措施；普遍认为成瘾性是吸烟行为持续的关键解释；与图形警示相比，人们认为提高价格是更有效的威慑手段；家人和/或社区成员的经历会影响相关知识获取和戒烟决策。
在知识层面，本研究的发现与2021年菲律宾全球成人烟草调查（GATS）的数据具有可比性。图形警示在吸烟者和非吸烟者中均能引发恐惧，这与文献中关于图形警示优于纯文本警示的结论一致。然而，对于当前吸烟者而言，仅有知识可能不足以促进行为改变。
成瘾性被确认为主要障碍。文献指出，成瘾会阻碍戒烟，因为需要维持体内的尼古丁水平。戒断症状、压力等心理挑战使戒烟过程复杂化。值得注意的是，尽管菲律宾卫生部（DOH）提供了多种戒烟辅助服务，但约70%的菲律宾吸烟者仍选择无辅助戒烟。本研究也反映了参与者的类似观点，即成瘾性使吸烟者更容易忽略健康风险和图形警示，这与成瘾导致风险感知扭曲的机制有所不同。
价格效应方面，自2012年“罪恶税改革法”实施以来，卷烟价格每上涨10%，总需求便下降5.6%至11.0%。本研究及2021年GATS数据均证实，价格上涨是促使前吸烟者戒烟和当前吸烟者考虑戒烟的主要原因之一。然而，研究也揭示了硬币的另一面：部分吸烟者会挪用基本生活开支（如购买大米的钱）来维持吸烟习惯。这表明提价策略虽然整体有效，但也可能导致负面效应，尤其是在低收入群体中。
此外，大多数受访者（85%）意识到吸烟造成的健康后果会带来昂贵的生产力损失和收入损失，给个人和政府带来沉重经济负担。对于菲律宾这样的中低收入国家，烟草使用的经济影响尤为严重。
家庭和社区被证实是关键驱动因素。前吸烟者常提及家人的健康状况或家人的负面意见作为戒烟动力。这与之前的研究发现一致，表明家庭和社区是可利用的重要资源，能对戒烟产生积极强化作用。
综上所述，菲律宾的吸烟相关法律在预防从不吸烟者开始吸烟以及支持前吸烟者和戒烟尝试者戒烟方面是有效的。对于当前吸烟者，这些法律仍然是重要的威慑因素，但要实现成功戒烟，可能需要临床、系统和人群层面的多级策略。未来研究应关注戒烟服务的利用情况，并考察电子烟流行对传统吸烟行为的影响，同时将研究拓展到更广泛的人群以获取更深入的见解。
