《Discover Public Health》：Debt-to-health as a mechanism to expand fiscal space for maternal newborn and child health investments
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为解决妇幼健康(MNCH)资金缺口扩大的问题，研究人员探讨了“债务换健康”(D2H)这一金融创新机制。论文结合多边承诺与历史经验，提出依托全球融资机制(GFF)来促进和扩展D2H协议，从而为各国MNCH优先事项释放财政空间的模型。
全球对妇女、新生儿和儿童健康(Maternal, Newborn, and Child Health, MNCH)的承诺由来已久，然而通往2030年可持续发展目标(Sustainable Development Goals, SDG)的道路上，进展仍然不尽如人意。根据2023年的数据，全球孕产妇死亡率高达每10万活产197例，新生儿死亡率为每千活产17例，5岁以下儿童死亡率为每千活产37例。要实现SDG设定的将孕产妇死亡率降低到70以下、新生儿死亡率降低到12、5岁以下儿童死亡率降低到25的宏伟目标，当前年降幅远远不够，需要将孕产妇死亡率的年降幅从1.3%大幅提升至11.6%，将新生儿和5岁以下儿童死亡率的年降幅从2.2%提升至7.2%。雪上加霜的是，全球妇幼健康资金正在缩减，新冠疫情导致捐助资金被挪作他用，疫情高峰后公共卫生支出也常被降级。与此同时，许多国家面临沉重的债务负担。一个令人警醒的事实是，占全球孕产妇死亡、死产和新生儿死亡总数60%的十个国家，其债务偿还支出均超过了全国卫生总支出的100%。在非洲大陆，2024年人均利息支付额（70美元）甚至超过了人均医疗保健支出（44美元）。资金短缺与债务压力相互交织，严重挤压了卫生投入的财政空间，阻碍了拯救生命的关键干预措施的实施。正是在这种紧迫的背景下，一项旨在探索通过金融创新来打破筹资困局的研究应运而生，并发表在期刊《Discover Public Health》。
为了探讨利用“债务换健康”(Debt-to-Health, D2H)机制来填补妇幼健康融资缺口的可行性，研究人员开展了一项严谨的分析研究。他们首先以Hu等人的系统综述为基础，随后对2024年后发表的关于债务换发展互换（重点关注D2H）的学术文献进行了快速审查，筛选出15篇相关论文。研究还结合了联合国(UN)、世界银行(World Bank)、国际货币基金组织(International Monetary Fund, IMF)、全球妇女、儿童和青少年健康融资机制(Global Financing Facility for Women’s, Children’s, and Adolescents’ Health, GFF)以及多家智库的政策文件，以评估为妇幼健康实施D2H框架的可行性。
研究结果部分主要从以下几个方面进行了阐述：
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债务换健康与妇幼健康的适配性：研究表明，虽然债务换健康总体规模尚小，但其作为一种金融机制已得到复兴。世界银行和国际货币基金组织建议将债务互换用于中等或高债务风险国家。一份关键的数据表格显示，孕产妇死亡率最高的五个国家中，有四个处于高债务风险但债务可持续的状态。双边债务互换（即主权债权人同意向主权债务人提供债务减免）对于这些国家来说仍然可行，且此类交易被经济合作与发展组织(Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD)计入官方发展援助(Official Development Assistance, ODA)。
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推广债务换健康的主要障碍：研究发现，历史实践显示债务换健康的推广面临三大关键障碍：缺乏利益相关者的意愿/政治意愿；对所需机构能力及投入精力的要求；以及对未来融资影响的担忧。特别是，由于资源调动规模相对于高昂的交易成本较低，导致这类协议的动力不足。
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妇幼健康投资是债务换健康的理想标的：分析指出，联合国等全球机构认为债务互换不适合需要高额前期资本投资的项目（如基础设施），而更适合需要持续稳定资金的服务（如卫生系统内的医疗服务提供）。妇幼健康领域恰恰具备这样的特点：已有大量证据证明哪些干预措施有效，许多国家已经制定了成熟的计划、路线图和成本策略，缺乏的正是实施这些计划的财政空间。这恰好绕过了债务换健康的一个主要障碍——设计项目的高昂成本。
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全球融资设施的关键作用：研究强调，妇幼健康领域已存在一个专注于促进国内资源投资和分配的大型全球融资机制——全球妇女、儿童和青少年健康融资机制(GFF)。GFF通过提供催化性赠款来支持国内资源调动，并撬动其他资金来源（如多边开发银行，Multilateral Development Banks, MDBs）。其核心工作是支持伙伴国制定详细的“投资案例”(Investment Case)，明确具有显著影响的优先干预措施。论文提出，GFF可以成为支持妇幼健康领域债务换健康的核心金融机构，通过提供赠款来弥补债务减免所释放的财政空间与实施投资案例首年预算之间的差额，或应债权人要求支持卫生系统加强。
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支持妇幼健康的债务换健康模型提案：基于Hu等人的模型，研究提出了一个针对妇幼健康的具体模型。该模型将GFF置于核心，根据是双边互换还是私人互换，GFF的角色有所不同。在双边互换中，GFF向债务国提供赠款以填补资金缺口或用于系统加强。在私人互换中，GFF可提供催化性赠款支持设立特殊目的载体，帮助政府从私人债权人手中回购债务。该模型旨在利用现有的妇幼健康融资机制，为各国预算分配释放财政空间。
研究结论与意义：该研究系统论证了“债务换健康”作为填补妇幼健康资金缺口、为国家优先事项释放财政空间的有效工具的潜力。研究发现，妇幼健康领域因其已具备成熟的投资框架、明确的政治意愿、现成的机构基础设施（特别是GFF）和详细的投资案例，而特别适合采用债务换健康机制。这可以有效应对该机制历史上遇到的一些主要障碍，如高昂的项目设计成本和利益相关者协调难度。
然而，研究也清醒地指出了债务换健康的局限性：它不能解决不可持续债务的根本原因，也无法提供许多国家所需的全面债务重组。它只是卫生筹资工具箱中的一种工具，而非万能药。其局限性包括机会成本、交易成本高、需要外部监督国家支出，且历史数据显示其对一国总债务负担的总体影响有限。
尽管如此，在官方发展援助收缩、国内资源动员需求增加的当前背景下，将债务换健康视为一种为卫生项目等需要政府多年持续性支出的国家计划释放财政空间的机制，具有重要的现实意义。相较于恢复官方发展援助和重回旧的援助模式，通过债务换健康创造财政空间并承诺将资金用于妇幼健康干预，能够提供更可预测的资金流。论文最后建议，债务国应评估其债务可行性，债权国应主动与GFF合作识别机会，而GFF则应发挥核心作用，牵头试点、评估并推广债务换健康机制，以落实在第四次发展筹资会议和2024年世界卫生大会上作出的承诺，共同推动全球妇幼健康目标的实现。
