《Drugs & Aging》：Real-World Persistence After Starting Bictegravir- or Dolutegravir-Based Regimens Among Adults Aged ≥50 Years with HIV in the United States
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本研究利用美国HealthVerity数据库（2015-2024年）的医疗与药房索赔数据，对≥50岁初治与经治HIV感染者（PWH）使用B/F/TAF（bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide）与多种DTG（dolutegravir）方案（包括DTG/3TC、DTG/ABC/3TC及DTG多片方案[MTRs]）的治疗持续性进行了对比。结果显示，在调整基线混杂因素后，B/F/TAF相较于DTG/ABC/3TC及DTG-MTRs在两组患者中均表现出显著更低的停药/转换风险（所有p<0.001）。研究强调了对老年PWH进行个体化ART（antiretroviral therapy）选择以应对共病多重用药等独特挑战的重要性。
研究背景
随着抗逆转录病毒疗法（ART）的进步，艾滋病病毒（HIV）感染者（PWH）的预期寿命显著延长，美国2022年确诊的HIV感染者中约54%年龄≥50岁。治疗持续性（即坚持用药而不中断或换药）对于维持病毒抑制至关重要，而老年PWH常因共病（如心血管疾病、精神健康障碍、神经认知障碍、衰弱）、多重用药、药物相互作用及健康素养有限等因素面临治疗中断风险。然而，不同ART方案对老年PWH持续性的影响尚不明确。本研究旨在比较≥50岁初治与经治PWH使用B/F/TAF与多种DTG方案（包括DTG/3TC、DTG/ABC/3TC及DTG多片方案[MTRs]）的真实世界治疗持续性。
研究方法
这是一项观察性回顾性队列研究，数据来源于美国HealthVerity Marketplace的医疗与药房索赔记录（研究期间：2015年1月1日至2024年2月29日）。研究对象为年龄≥50岁且新启用B/F/TAF、DTG/3TC、DTG/ABC/3TC或DTG-MTRs（包括DTG+F/TAF或DTG+F/TDF）的PWH。研究起始日（索引日）定义为研究期间内首次处方相关核心药物（自服）或医疗服务（医疗人员给药）的日期。非持续性定义为停药（任何ART药物使用间隔>90天）或换药（在起始14天方案定义窗口外启用非初始方案的任何ART药物）。采用逆概率处理加权法（IPTW）平衡基线特征，使用加权Cox比例风险模型分析非持续性风险，并绘制Kaplan-Meier曲线。
研究结果
研究共纳入32,448名≥50岁的PWH，其中77%为经治患者。基线分析显示，在经治PWH中，起始B/F/TAF的患者在基线期间对任何既往ART方案的总体依从性显著低于起始DTG/3TC的患者（平均PDC[用药覆盖天数比例]：58% vs 73%， p<0.001），但显著高于起始DTG/ABC/3TC和DTG-MTRs的患者。经IPTW调整后，在两组患者中，B/F/TAF组的非持续性（停药/换药）比例均数值上低于所有对照方案（B/F/TAF范围：36-41%；对照方案范围：42-56%）。Kaplan-Meier分析显示，与DTG/ABC/3TC和DTG-MTRs相比，B/F/TAF组的持续治疗时间更长。Cox模型分析表明：
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在初治PWH中，与B/F/TAF相比，起始DTG/3TC（HR=1.23， 95% CI 1.02–1.49， p=0.031）、DTG/ABC/3TC（HR=1.61， 95% CI 1.46–1.79， p<0.001）和DTG-MTRs（HR=1.69， 95% CI 1.47–1.94， p<0.001）的患者非持续性风险均显著更高。
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在经治PWH中，与B/F/TAF相比，起始DTG/3TC的患者风险无显著差异（HR=0.97， 95% CI 0.89–1.05， p=0.438），但起始DTG/ABC/3TC（HR=1.57， 95% CI 1.45–1.71， p<0.001）和DTG-MTRs（HR=1.82， 95% CI 1.69–1.97， p<0.001）的患者非持续性风险显著更高。
观察到的B/F/TAF持续性的优势主要由较低的换药率驱动。敏感性分析结果与主要分析一致。
讨论
本研究结果表明，在≥50岁的PWH中，使用B/F/TAF相较于DTG/ABC/3TC和DTG-MTRs具有更好的治疗持续性。这一发现对于面临共病、多重用药和潜在药物副作用等独特挑战的老年PWH群体具有重要意义。既往研究也支持B/F/TAF具有较高的持续性。研究中观察到的差异可能部分归因于处方偏倚（channeling bias），即临床上面临更大挑战（如既往依从性差）的患者可能更倾向于被处方B/F/TAF，而治疗稳定的患者可能更倾向于被处方DTG/3TC。此外，老年PWH中观察到的较高换药率可能与神经精神症状等副作用、指南更新或新药上市有关。本研究存在一些局限性，包括可能存在残余混杂（缺乏种族、社会经济状况、病毒载量等数据）、索赔数据无法确认实际服药行为、以及数据主要来源于特定保险类型人群，可能限制结果的普适性。
结论
既往治疗模式可能影响ART方案的选择，例如，起始B/F/TAF的经治老年PWH相比起始DTG/3TC者，既往有更长、更频繁、更近期的治疗中断。本研究表明，B/F/TAF在≥50岁PWH中比DTG/ABC/3TC和DTG-MTRs具有更好的治疗持续性。这提示，B/F/TAF可能为部分面临治疗连续性挑战的老年PWH带来持续性获益。未来的分析应评估可能影响B/F/TAF更长持续性的调节因素，如多重用药和共病情况。总之，为老年HIV感染者选择合适的ART方案，同时辅以支持依从性、管理共病和维持医疗参与，可能改善其治疗结局。
