《Journal of Robotic Surgery》：Robotic training in transplant surgery fellowship: shaping the next generation of transplant surgeons
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本文关注机器人手术在移植和肝胰胆外科领域适应证的快速扩展与专科医师培训充足性之间的矛盾。研究团队通过对一家大型移植中心2017-2024年间9名腹部移植专科医师（ASTS）的机器人手术经历进行回顾性分析及问卷调查，探讨了在移植专科医师培训中整合规范化机器人培训的可行性与价值。结果表明，整合正式机器人培训能够显著提升专科医师的临床准备度，所有受训者均认为机器人培训能改善其职业前景，绝大多数（87%）相信机器人手术在移植领域的适应证将持续显著拓宽，从而为适应现代移植外科的挑战提供了有力支持。
当机器人手术技术从泌尿外科、妇科等领域，悄然侵入移植和肝胰胆外科这样传统上以复杂大切口手术为主的领域时，外科界迎来了一场静悄悄的革命。活体供肾切除术、肾移植乃至肝移植等手术，都已展现出机器人辅助的可行性，其效果甚至在某些方面超越了传统的开放或腹腔镜技术。然而，在这技术浪潮的背后，一个关键问题日益凸显：谁来操作这些精密的“机械手臂”？现有的移植外科专科医师培训体系，能否培养出足以驾驭未来手术室复杂机器人的下一代外科专家？人们开始担忧，专科培训期间的机器人外科训练，是否足以让学员做好充分准备，去应对现代移植外科不断进化的高要求。这一担忧并非空穴来风，毕竟许多移植外科医生自己尚处在机器人技术的“学习曲线”早期，将手术控制权交给学员无疑需要极大的信任。不同移植中心临床实践的广泛差异，也使得标准化培训困难重重。
正是在这样的背景下，一篇发表在《Journal of Robotic Surgery》上的研究为我们提供了宝贵的见解。来自一家高手术量的三级医疗移植中心的研究团队，决定系统性地回顾他们过去七年的经验，看看将机器人培训整合进腹部移植专科医师培养计划，到底效果如何，以及能否为同行提供可借鉴的路径。他们的目标很明确：评估结构化机器人培训课程的效果，并探讨其如何更好地为专科医师迎接移植外科的未来做好准备。
为了回答这些问题，研究人员开展了一项单中心回顾性研究。他们分析了自2017年机器人移植项目启动以来，移植外科服务所进行的所有机器人手术的前瞻性数据库。研究的核心焦点是过去7年间（2017年7月1日至2024年8月31日），参加美国移植外科学会（ASTS）认证的2年制腹部移植专科医师培训项目的9位学员的机器人手术经验演变。研究排除了非ASTS专科医师参与的病例。每位学员都完成了一份10个问题的调查问卷，以收集他们对培训的看法。在分析方法上，研究者将机器人病例按学年和学员个人进行审查，并分为移植相关和肝胰胆（HPB）相关两大类，每类下又进一步细分。他们还记录了学员在手术中的角色（控制台外科医生或床边助手）、案例复杂度（根据WashU机器人复杂度评分WURC分类），以及是否由专门的机器人第一助手（RFA）辅助。
研究得出了一系列引人注目的结果。
整体参与度与病例构成
在研究期间，移植外科服务共完成了860例机器人手术，其中692例（80.4%）由这9名ASTS认证的移植专科医师参与，构成了主要研究队列。在这692例中，49%为移植相关病例（n=337），51%为肝胰胆（HPB）病例（n=355）。学员在91%的手术中担任控制台外科医生，仅在9%的手术中担任床边助手。
个体经验与时间趋势
从时间趋势看，机器人培训的规模和质量都在显著提升。如图1所示，每位后续学员完成的病例量都高于其前任。最早的两位学员分别只完成了9例和22例机器人手术，且几乎全是HPB病例。而最近的学员预计到2025年7月专科培训结束时，将分别完成160例和186例机器人手术。平均而言，每位学员在两年培训期间完成了96例机器人手术（45例移植手术和51例HPB手术）。这些数据清晰地展示了该中心机器人培训项目的快速增长和学员参与度的显著提升。
项目发展的关键节点
研究还通过逐年分析，揭示了项目发展的重要里程碑如何影响学员的病例数。如图2所示，引入专门的机器人第一助手（RFA）、启动机器人活体供肾切除术（RDN）、机器人肾移植（RKT）和机器人肝移植（RLT）等项目，都与学员参与的机器人病例数量的增加相关联。
学员反馈与职业影响
问卷调查获得了100%的回复率。结果显示，所有9位学员都认为，在当今时代，专科培训期间的机器人经验对移植外科的职业发展至关重要。100%的学员相信机器人专科培训会改善其职业前景。87%的学员认为机器人方法在移植外科中的适应证将显著拓宽，其中两位最近的学员甚至认为机器人方法将成为许多常规移植和HPB手术的“金标准”。在技能信心方面，89%的学员（8/9）认为他们能够独立进行机器人活体供肾切除术和肝脏次全切除术，78%（7/9）对机器人远端胰腺切除术和脾切除术感到得心应手，44%（4/9）对机器人肾移植和肝脏大切除术报告了较高的信心水平。值得注意的是，所有已毕业的学员都已成功地将机器人手术融入了他们的临床实践中。
讨论与结论
这项为期七年的经验表明，结构化的、基于课程的机器人培训方法可以成功地整合到移植外科专科医师培训中，为他们提供宝贵且日益重要的技能。这种模式能更好地让学员做好准备，以满足腹部移植和肝胆外科领域不断变化的需求，因为这些领域对微创方法，特别是机器人技术，越来越青睐。
尽管存在机构差异（例如病例组合和外科医生机器人专业知识的差异），但研究者认为其项目的几个核心原则具有广泛的适用性：
- 1.
制定机构特定的机器人课程：课程应反映各机构的特定病例组合和师资能力。从早期侧重基本技能和系统故障排除，逐渐过渡到针对高级解剖技术、血管吻合和特定手术路径的培训。
- 2.
利用培训模型：模拟训练能显著加速机器人技能获取。生物组织模型具有高度的触觉真实感，可有效传授可转移至复杂手术（如胰十二指肠切除术、胆道重建）的技能。此外，尸体和猪实验室用于高级解剖训练，而灌注尸体模型虽昂贵，却能为活体供体和移植手术提供无与伦比的真实感模拟。
- 3.
建立针对特定手术的培训路径：结构化的术中路径能为学员提供逐步实现自主操作的路径。例如，研究团队之前已验证了基于表现的机器人活体供肾切除术培训路径，使用主观（MO-SCORE）和客观指标（学员控制台时间、交接次数）。数据显示，学员在完成14-18例手术后达到熟练水平，在完成32-33例手术后达到独立操作水平。正在验证的用于机器人肾移植的ARKTIC模型也显示出良好前景。
- 4.
创造控制台操作机会：机器人技能发展是累积性的，每次在控制台上的操作机会都很重要。双控制台系统便于交接，干扰更小。引入专门的机器人第一助手（RFA）后，学员参与机器人手术的比例从59%跃升至90%以上，其在控制台上的参与度增加了五倍（从19%增至94%）。
总而言之，该研究证明了结构化的、课程驱动的机器人培训方法可以成功融入移植外科专科医师培养。尽管各机构情况不同，但核心策略——如量身定制的课程、基于模拟的技能发展、针对特定手术的培训路径以及有意识地创造控制台操作机会——可以适应不同的环境。随着机器人手术在移植和肝胰胆外科领域的持续扩展，培训项目必须相应发展，以培养下一代外科医生，使其具备应对未来挑战所需的技能。该研究的经验为全美移植项目机器人培训的自然演变提供了前瞻性视角，也预示着随着师资和学员经验的共同增长，机器人培训的整体质量有望在未来几年内持续提升。
