《Neurosurgical Review》：Postoperative symptomatic vasospasm in pituitary surgery: case series and systematic review – a matter of blood?
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本综述系统回顾了1956年至2025年垂体手术后血管痉挛（Vasospasm）的病例报告，揭示了这一罕见但后果严重的并发症。研究发现，血管痉挛最常见于大型无功能垂体腺瘤（Non-functioning Pituitary Adenoma， NFPA）或颅咽管瘤（Craniopharyngioma）切除术后，多发生在术后第5至12天，临床表现为意识改变、瘫痪或失语，超过90%的病例影响前循环动脉（ICA， MCA， ACA）。研究提示其发生与瘤床出血（Tumor bed hemorrhage）显著相关，病理生理机制与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）诱发的血管痉挛高度相似。超过半数的报告患者遭受了永久性神经功能缺损（36.7%）或死亡（19.4%）。文章强调应对高危患者进行术前识别和术后密切监测。
引言：一种罕见的毁灭性并发症
血管痉挛是垂体手术后一种不寻常但可能带来严重后果的并发症。关于其风险、模式、结局和最佳治疗的信息有限。尽管颅底动脉独特的壁结构被认为使其易于发生痉挛，但只有严重的血管造影证实的痉挛才与神经功能恶化相关。经典的迟发性血管痉挛与蛛网膜下腔血凝块的血管收缩效应有关。下丘脑损伤也与严重血管痉挛的风险相关，因为注射下丘脑组织血清（而非单纯激素）可引发痉挛。手术中对鞍周动脉的直接和间接（大肿瘤快速切除导致的质量移位）操作、局部术后血凝块以及下丘脑-垂体轴的可能损伤，使得大型垂体肿块手术特别面临术后血管痉挛的风险。
方法：如何梳理六十余载的病例
本研究回顾了来自德国乌尔姆大学神经外科部门本地登记库的三个原始病例，并系统检索了PubMed数据库中1969年1月1日至2025年10月10日期间的相关文献，医学科目标题词（MeSH）为“血管痉挛”或“延迟性脑缺血”或“延迟性神经功能缺损”并与“垂体手术”组合。同时纳入了1956年Krayenbühl的首例描述。总计筛选了262篇文章，最终纳入了59篇文章进行全文审查，共识别出114名患者，并排除了205名患者。术后血管痉挛定义为术后出现不明原因的即时或延迟性神经功能缺损或缺血，并结合数字减影血管造影（DSA）、CT或MR血管成像或经颅多普勒超声发现相关脑动脉痉挛。
结果概览：117例患者告诉了我们什么？
包括本报告的三例在内，共从文献中提取了117例病例。在报告了性别的病例中，无性别优势。年龄分布高峰在第五和第六个十年。最常见的病理实体是无功能垂体神经内分泌肿瘤（50/117）、颅咽管瘤（25/117）和鞍旁颅底脑膜瘤（10/117）。绝大多数病变向鞍上或海绵窦延伸。手术入路方面，经蝶窦入路占大多数（76/117），其中内镜手术52例；经颅入路39例。经颅入路最常见的适应症是颅咽管瘤。
血管痉挛的特征：时间、症状与关联
在有症状发作时间记录的病例中，最常见于术后第5至12天（73.5%）。临床症状以新出现的瘫痪（74.7%）、意识状态改变（58.6%）或失语（25.3%）为主。相应地，血管痉挛几乎无一例外地影响前循环大血管：颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）或大脑中动脉（MCA）及其各种组合占报告受影响血管的93.2%。值得注意的是，在有术后早期CT或MR成像报告或描述的病例中，74.6%存在术后瘤床出血或蛛网膜下腔出血。可评估的病例中，75.5%存在蛛网膜破裂。
结局与治疗：不容乐观的现实
在报告了神经功能结局的病例中，仅43.9%恢复到神经功能基线水平，而永久性神经功能缺损和死亡率分别为36.7%和19.4%。在治疗结束时进行脑成像的病例中，76.9%出现了梗死。报告的治疗方案多种多样，取决于年代、机构协议或标准操作流程，包括口服和静脉注射尼莫地平、类固醇、3H疗法（血液稀释、高血压、高血容量）、血流动力学增强、动脉内应用尼莫地平、尼卡地平、维拉帕米、法舒地尔、米力农、罂粟碱以及球囊或取栓支架血管成形术。但由于报告术语和细节程度差异很大，无法进行可靠的分析。
讨论：是血的问题吗？局限与启示
本综述存在固有的选择偏倚和检测偏倚，因为血管成像并非垂体手术后常规项目，血管痉挛通常仅在出现无法用其他原因解释的异常术后病程时才被发现和报告。尽管存在这些局限，本文仍是迄今为止关于该主题最全面的综述。报告的病例显示，迟发性血管痉挛的分布模式与自发性蛛网膜下腔出血后已知的情况相似，并且与蛛网膜下腔血量密切相关。瘤床出血和蛛网膜破裂的高发生率，以及血管痉挛几乎专一地影响手术部位血管（ICA， ACA， MCA），均提示瘤床出血、蛛网膜破裂与前循环血管痉挛之间存在关联。同时，约18.1%的病例在术后前四天发病，也提示了直接机械性起源（直接操作或大肿块快速切除后血管移位）的可能性。考虑到上述特征与自发性蛛网膜下腔出血后血管痉挛的显著相似性，应考虑应用成熟的治疗流程：识别高危患者（如大型无功能垂体腺瘤、鞍上蛛网膜下腔颅咽管瘤、术中活动性出血或术后影像显示瘤床出血和直接血管剥离）；高危患者或可从术中冲洗和尼莫地平预防性治疗中获益；对高危患者应有较低的阈值进行CT血管成像和灌注成像等检查以检测血管痉挛或延迟性脑缺血。
结论
垂体手术后血管痉挛最常报告于大型无功能垂体腺瘤经蝶切除或颅咽管瘤经颅手术后。血管痉挛主要出现在术后第5至12天，伴有意识状态改变、瘫痪或失语，90%以上的病例影响ICA、MCA、ACA或其组合。治疗尚未标准化，超过半数的报告患者遭受永久性神经功能缺损（36.7%）或死亡（19.4%）。为系统收集关于此现象的循证依据，有必要实施针对术后瘤床出血和颅内动脉血管痉挛的筛查方案，最好作为鞍区病理系统登记的一部分。
