《Obesity Surgery》：Robotic-Assisted Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy – A Systematic Review
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这篇综述系统评价了机器人辅助单吻合口十二指肠-回肠旁路联合袖状胃切除术（R-SADI-S）对重度肥胖患者的临床与手术结果。结果显示，R-SADI-S是一项看似安全的新技术，术后并发症发生率（7.5%）和再干预率（1.4%）较低，且在24个月随访期内展现出卓越的减重效果（总体重减轻44.6%）。尽管手术时间（平均181分钟）可能长于传统腹腔镜手术，但该技术为外科医生提供了人体工程学优势，其减重效果与腹腔镜辅助SADI-S（L-SADI-S）相当。鉴于该技术尚处早期应用阶段，需更多前瞻性研究来优化患者预后。
摘要
肥胖症是当今最重大的健康问题之一，对患者健康和经济均构成严重负担。目前，代谢与减重手术是治疗重度肥胖的基石。其中，单吻合口十二指肠-回肠旁路联合袖状胃切除术（SADI-S）作为一种兼具吸收不良与限制性的混合手术方法，在过去十年中一直处于治疗前沿。随着微创技术的发展，机器人辅助手术平台因其可能减少患者失血、感染并发症并改善外科医生人体工程学而备受关注。然而，机器人辅助单吻合口十二指肠-回肠旁路联合袖状胃切除术（R-SADI-S）的预期手术及术后结果在现有文献中描述不足。本系统性综述旨在评估接受R-SADI-S患者的临床与手术结果。
背景
肥胖问题对个人健康及医疗经济体系产生深远影响。代谢与减重手术，如传统的Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），在减轻体重和逆转代谢相关后遗症方面具有实用价值。而限制性手术策略如袖状胃切除术，则被证明能有效降低并发症风险并实现减重。微创技术在减重手术中的应用日益普及，其优势在于切口小、术后疼痛轻及住院时间短。机器人辅助手术与腹腔镜手术相比已被证明具有非劣效性，甚至可能在某些方面（如减少失血和感染）具有优势。SADI-S于2007年首次被描述，其保留了幽门，相比传统十二指肠转流术更具限制性，同时仅有一个胆胰分流吻合口，兼具袖状胃切除术的限制性益处。已有长期证据表明SADI-S能为重度肥胖患者带来“满意的”减重和并发症缓解效果。机器人手术平台在多个良恶性疾病中已显示出改善预后的潜力，因此将其应用于SADI-S手术可能通过简化复杂的腹腔镜操作来提升疗效。
方法
本研究严格遵循PRISMA（系统评价和荟萃分析优先报告项目）指南进行。检索了PubMed、Science Direct和Cochrane图书馆数据库，检索日期截至2025年8月24日。纳入标准为报告R-SADI-S患者结局的研究，要求研究对象为18岁及以上成人，研究需包含至少15例连续患者。排除文献综述、病例报告和非英文发表的研究。数据提取内容包括研究特征、患者人口统计学、围手术期及术后数据、长期减重数据等。使用SPSS v26.0进行描述性统计分析。由于所有纳入研究均为非随机设计的观察性研究，方法学质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表。
结果
文献检索
最初识别出253篇文章，排除4篇重复文献后，对249篇研究的标题进行筛选，进而评估了17篇摘要，最终对17篇研究进行全文审查，其中仅4篇符合纳入标准。有两项来自已纳入研究同一机构的研究因患者数据重复而被排除。此外，两项病例系列研究因患者数少于15例而未达到纳入标准。
研究特征
所有4项研究均为单中心回顾性观察性研究，报告了接受R-SADI-S患者的结局。发表年份从2021年到2024年不等。
患者特征
共纳入160例患者数据。手术时平均年龄为38.1岁（标准差：25岁），55.6%的患者为女性（89/160）。报告的平均术前体重为122.2公斤（标准差：6.1公斤），平均身体质量指数（BMI）为45.1公斤/米2（标准差：6.0公斤/米2）。术前，大多数患者（67.7%， 69/102）为美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级。总体而言，分别有28.6%（12/42）和30.8%（8/26）的患者既往诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和2型糖尿病（T2DM）。总计分别有33.3%（14/42）和18.8%（3/16）的患者有高血压和高脂血症病史。
手术特征
总计21.8%的患者（28/128）曾接受过腹部手术，其中16例患者接受R-SADI-S作为修正手术。R-SADI-S的平均手术时间为181分钟（标准差：40分钟）。总体而言，7.5%的患者（12/160）出现术后并发症；其中6例为主要并发症（例如：3例漏（2例胃漏，1例十二指肠-回肠吻合口漏），2例嵌顿性内疝，1例严重呼吸功能不全），6例为轻微并发症（例如：2例轻微出血，2例下呼吸道感染，1例胃排空延迟，1例腹腔血清肿）。总体而言，7.7%的患者（2/26）需要入住重症监护病房（ICU）。平均住院时间为2天（四分位间距：2-3天）。总计仅1.4%的患者（2/144）分别需要再次干预和再入院。一项研究提供了住院费用估算，R-SADI-S的费用约为7，997欧元（标准差：873欧元）。
减重效果
估计3个月时的平均BMI变化为?9.2公斤/米2（标准差：2.5公斤/米2），估计总体重减轻（TBWL）均值为?20.6%（标准差：4.4%）。在3、6、12和24个月时的体重减轻（以公斤计）、BMI变化、TBWL和多余体重减轻（EWL）的间隔变化如表2所示。遗憾的是，所有纳入的研究均未报告与生活质量、术后肠道功能、术后反流症状以及术后微量营养素和维生素缺乏相关的结果。
讨论
SADI-S作为一种单吻合口、吸收不良性且兼具胃袖状切除限制性效果的手术，已在当代代谢手术领域得到发展。本研究的初衷是比较R-SADI-S与传统的腹腔镜辅助SADI-S（L-SADI-S），以确定机器人方法的非劣效性。然而，目前仅有Marincola等人的研究直接进行了这种比较，其余三项纳入的研究均为单臂回顾性观察性研究。这些结果，连同纳入研究数据仅从2021年起才可供获取的事实，共同突显了R-SADI-S在当代代谢与减重外科实践中的新颖性，以及需要积累和传播更多数据集以进一步确立该术式真正安全性和有效性的必要性。
在本研究中，R-SADI-S在可获得随访的两年期内提供了出色的减重效果：24个月时，接受R-SADI-S的患者平均减重60.7公斤，BMI变化为-18.0公斤/米2，TBWL为44.6%，EWL为113.7%。尽管这些研究在降低患者肥胖方面显示出显著效果，但也可以合理推测R-SADI-S对于逆转肥胖的代谢后遗症（如逆转OSA、T2DM和高脂血症）很重要，尽管所有纳入研究的结果均未直接证明这一点。
尽管R-SADI-S在减重方面取得了重要成果，但这些数据可能因未能阐明R-SADI-S对生活质量指标的影响而受到一定限制。对于肥胖患者而言，肥胖与焦虑、抑郁等显著心理健康问题相关已是共识，而代谢手术先前已被描述对这些状况有积极影响。然而，从这160名患者中整合的数据未能概述手术对这些患者的心理影响。此外，作者建议后续研究还应关注其他重要指标，包括手术对术后肠道功能、反流症状以及胆胰分流术后肠道吸收不良导致的维生素/矿物质缺乏的影响。
重要的是，本综述强调了R-SADI-S的手术安全性，仅7.5%的患者（12/160）出现术后并发症，仅两例（1.4%）需要再次干预。虽然术后并发症发生率可能略高于该手术的预期，但需注意有一项研究包含了修正性R-SADI-S的数据，并且在这些小样本系列中，学习曲线可能尚未完全跨越。此外，尽管是通过间接比较得出的细微差别，再次手术的结果与先前腹腔镜辅助SADI-S（L-SADI-S）的文献一致，在Verhoeff等人对1，704例接受L-SADI-S患者进行的荟萃分析中观察到再手术率为2.7%。更重要的是，当前数据（尽管有限）表明，R-SADI-S的并发症发生率至少与L-SADI-S相当，后者的并发症发生率为9.8%。在本研究中，1.9%的患者（3/160）出现术后漏，这与之前的荟萃分析结果（接受L-SADI-S的患者漏发生率为1.8%）具有可比性。虽然术后结果与L-SADI-S一致，但术中时间的显著差异确实区分了这两种术式：R-SADI-S的平均术中时间为181分钟，而Verhoeff等人综述中接受L-SADI-S的患者仅为103.6分钟。这可以合理解释为在开始手术前安全“对接”和设置机器人平台所花费的时间，以及与新手术相关的可能的学习曲线。重要的是，本研究观察到的24个月减重数据与Verhoeff等人荟萃分析中提供的L-SADI-S的28个月减重数据相似：总体而言，R-SADI-S的减重为60.7公斤（对比L-SADI-S为50.9公斤），BMI变化为-18.0公斤/米2（对比-19.8公斤/米2），TBWL为44.6%（对比37.3%）。因此，有理由认为对于重度肥胖患者，R-SADI-S和L-SADI-S手术可以预期相似的减重结果。
当然，上述优势是围手术期和术中决策的重要考量点，关系到R-SADI-S在临床实践中改善患者预后的手术安全性。本研究提供的数据一致表明，对于具备必要技能的外科医生，应考虑采用此术式，并可能改善未来患者的术后结局（例如，在漏发生率相当的情况下降低再手术率）。此外，本研究的优势在于整合了“真实世界”数据，表明R-SADI-S在重度肥胖背景下可能是安全的，这使其成为拥有机器人手术技能的代谢外科医生的一个合理选择。
然而，本研究不可避免地存在一些局限性。首先，鉴于R-SADI-S的新颖性，本研究仅包含160名接受R-SADI-S治疗重度肥胖的患者数据，这大大限制了结果的稳健性。其次，本研究数据来自四项回顾性观察性研究，因此容易受到确定偏倚、选择偏倚和混杂偏倚的影响，这些偏倚难以避免。此外，选择纳入患者数≥15的研究这一标准可能被质疑为武断，并可能产生选择偏倚，但设定此标准是为了确保手术外科医生已在一定程度上跨越了学习曲线。第三，代谢手术的特定数据不应仅限于减重和围手术期结局；遗憾的是，没有足够的数据来对反流、肠道功能、微量营养素水平或手术对生活质量指标的影响进行强有力的分析。这令人失望，作者主张未来的研究应考虑这些重要的结局指标。最后，如前所述，本研究未能找到超过一项直接比较L-SADI-S和R-SADI-S的研究，这意味着无法进行直接的配对分析；因此，对R-SADI-S与传统L-SADI-S的比较描述是基于先前已发表的数据推断而来，而非来自本研究产生的新数据。
在当代外科背景下，未来的发展方向必然包括机器人平台在代谢与减重手术领域的扩展。近期证据表明该领域机器人手术的应用正在增加，Bauerle等人的研究显示，根据代谢与减重手术认证和质量改进计划（MBSAQIP）数据库，2015年至2020年间机器人手术量增加了近三倍。虽然R-SADI-S似乎尚处起步阶段（本研究仅包含160名患者数据），且外科医生正在克服与新手术相关的理论学习曲线，但对该主题的后续综述可能会为R-SADI-S对未来患者的有效性和安全性提供更清晰的说明。
结论
本系统性综述强调了对于重度肥胖患者，实施R-SADI-S后可预期的卓越减重效果。此外，这些数据突显了由有能力实施该手术的外科医生进行操作时，该术式看似安全。尽管取得了这些重要成果，但R-SADI-S是一项新技术，目前仍处于起步阶段，需要在跨越手术学习曲线后进行前瞻性分析以进一步验证，从而确保患者预后的优化。
