《Pain and Therapy》：Analgesic Effect of Laparoscopic Versus Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block in Patients Undergoing Laparoscopic Nephrectomy: A Randomized Controlled Clinical Trial
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为解决腹腔镜肾切除术后镇痛技术选择难题，研究人员围绕超声引导（U-QLB）与新型腹腔镜辅助（L-QLB）腰方肌阻滞的镇痛效果开展研究。结果显示，L-QLB能显著降低术后24小时舒芬太尼消耗量、缩短操作时间、扩大感觉阻滞范围并提高患者满意度。该研究为优化ERAS（加速康复外科）多模式镇痛方案提供了新选择。
论文解读
腹腔镜技术自上世纪90年代被引入泌尿外科以来，凭借其创伤小、恢复快的优势，已成为肾脏手术的主流选择。然而，微创不等于无痛。术后疼痛如果控制不佳，不仅会增加并发症风险，延长住院时间，还会严重影响患者的康复体验和生活质量。尤其在当前医疗实践中，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念日益普及，其核心之一就是通过多模式、少阿片（opioid-sparing）的镇痛方案，优化患者围手术期的舒适度与恢复速度。
在这一背景下，区域神经阻滞技术扮演着至关重要的角色，它能够有效减少阿片类药物的使用及其相关副作用。腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block, QLB）作为一种躯干区域阻滞技术，能同时对躯体神经和交感神经产生阻滞作用，为腹部和髋部手术提供良好镇痛。目前，临床上最常用的是由麻醉医生在超声引导下进行的QLB（Ultrasound-guided QLB, U-QLB）。然而，U-QLB技术要求高，尤其对于肥胖患者，超声图像可能不清晰，导致阻滞成功率降低、操作时间较长，且存在潜在的血管或内脏损伤风险。这无疑给临床广泛应用带来了一定的限制。
近年来，一种全新的技术——外科医生在手术视野内借助腹腔镜直接进行的腰方肌阻滞（Laparoscopic-assisted QLB, L-QLB）——悄然兴起。这种方法能在直视下将局部麻醉药精确注射到目标筋膜间隙，理论上更精准、更安全，操作也更简便。但L-QLB的镇痛效果究竟如何？与传统的U-QLB相比孰优孰劣？这些关键问题此前尚缺乏来自高质量随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）的直接比较证据。正是为了填补这一空白，一篇发表在《Pain and Therapy》上的研究展开了探索，旨在比较这两种技术在腹腔镜肾切除术患者中的镇痛效果。
研究方法简述
研究设计为前瞻性、单中心、双盲、随机对照试验。共纳入60名计划接受腹腔镜根治性或部分肾切除术的患者，按照1:1比例随机分配至L-QLB组（L组）和U-QLB组（U组）。患者来自宁波大学附属李惠利医院（国内机构）。主要观察指标是术后24小时内舒芬太尼（sufentanil）的累计消耗量。次要指标包括QLB操作时间、术后2小时感觉阻滞皮节范围、术后6、12、24、48小时的静息及咳嗽时视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）评分、术后0-48小时内的补救镇痛率、术后24小时患者对镇痛的满意度以及不良事件。
技术方法上，研究应用了两种关键干预措施：1) 腹腔镜辅助腰方肌阻滞：由经验丰富的泌尿外科医生在肾切除后、关腹前，于腹腔镜直视下，将注射针置入腰方肌（QL）与腰大肌（PM）之间的筋膜平面，并注射0.25%罗哌卡因30 mL。2) 超声引导腰方肌阻滞：由麻醉医生在手术结束、皮肤缝合后，患者苏醒前，采用超声实时引导，同样将局部麻醉药注射到QL与PM之间的平面。所有患者术后均接受标准化的多模式镇痛方案。
研究结果
1. 主要结果：术后阿片类药物消耗
术后24小时内，L组患者的舒芬太尼累计消耗量中位数为50.00 μg，显著低于U组的54.00 μg，这一差异具有统计学意义。这表明，在接受腹腔镜辅助阻滞的患者，术后早期对强效阿片类药物的需求更低。
2. 次要结果
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操作时间：L组的QLB操作时间（2.8 ± 0.8 分钟）明显短于U组（5.6 ± 1.1 分钟），平均缩短了约2.8分钟。这意味着腹腔镜辅助技术具有更高的操作效率。
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感觉阻滞范围：术后2小时评估发现，L组的感觉阻滞皮节范围（6.9 ± 1.0）显著宽于U组（6.2 ± 1.1）。具体而言，L组的阻滞最高可达T4水平，主要覆盖T6至L1节段；而U组的阻滞最高为T6，主要覆盖T7至T12节段。这说明L-QLB能提供更广泛的镇痛覆盖。
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疼痛评分与补救镇痛：在术后6、12、24小时，无论是静息状态还是咳嗽时，L组患者的VAS疼痛评分均显著低于U组。然而，到了术后48小时，两组间的疼痛评分已无显著差异。此外，术后0-48小时内，U组患者的补救镇痛需求率（44.8%）显著高于L组（17.2%）。
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患者满意度：术后24小时，L组患者对镇痛效果的满意度评分显著高于U组。
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安全性：两组均未发生血管穿刺、局部麻醉药全身毒性（LAST）或呼吸抑制等严重不良事件。术后恶心、呕吐、头晕的发生率在两组间也无显著差异，表明两种技术均具有较好的安全性。
研究结论与意义
本研究得出结论：与传统的超声引导腰方肌阻滞相比，腹腔镜辅助腰方肌阻滞在腹腔镜肾切除术后患者中展现出更优的镇痛趋势。具体体现在：降低了术后24小时内的阿片类药物消耗量，改善了早期疼痛控制，操作时间更短，感觉阻滞范围更广，并且获得了更高的患者满意度。
讨论部分进一步剖析了这些优势可能的原因。首先，腹腔镜直视下操作能确保局部麻醉药被更精准地注射到目标筋膜间隙（腰方肌与腰大肌之间的胸腰筋膜平面），尤其是在解剖结构辨识困难的肥胖患者中，这种优势可能更为明显。其次，L-QLB是在肾切除完成后、关腹前即刻实施，而U-QLB是在手术全部结束后实施，这种轻微的时间差（约10分钟）可能导致L-QLB阻滞的起效更早，从而在术后最初的数小时内发挥了更好的镇痛效果。然而，由于使用的是单次注射的罗哌卡因（作用时长通常为10-20小时），因此两组的镇痛优势差异主要体现在术后24小时内，至48小时时镇痛效果已趋于一致。
该研究的意义重大。它不仅为临床医生提供了一种新的、高效的术后镇痛选择，更重要的是，它将区域阻滞技术无缝整合到了外科手术流程之中。这种“手术-镇痛一体化”的模式，由外科医生在完成主要手术步骤后即刻实施，无需额外等待麻醉医生或准备超声设备，显著提升了手术室的整体运行效率（研究者估算，每100例手术可累计节省约4.7小时）。这完美契合了加速康复外科（ERAS）理念中优化流程、提升患者舒适度的核心目标，为腹腔镜肾切除术的围手术期管理策略提供了有力的循证医学支持。当然，研究作者也指出了本研究的局限性，如单中心设计、样本量有限、未能对操作者实现完全盲法等。未来需要更大规模、多中心的研究来进一步验证这些发现，并探索将L-QLB技术应用于其他类型腹部手术的可能性。
