《Pediatric Nephrology》：The “balance point” of serum creatinine: methodological concerns on peak timing and selection bias
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本期刊登的读者来信，针对2026年发表于《Pediatric Nephrology》的一项关于早产儿血清肌酐（sCr）出生后动态变化的研究提出了商榷。来信指出，该研究提出的0.95 mg/dL sCr“平衡点”虽具新意，但其基于固定天数（而非个体化峰值时间）定义肌酐变化幅度（ΔCr）的方法可能掩盖了个体差异。同时，研究严格排除了血流动力学不稳定（如严重心脏病）的患儿，其结论主要反映“健康”早产儿生理，可能不适用于急性肾损伤（AKI）风险最高的危重患儿群体，存在临床普适性质疑。
论文解读文章
在新生儿重症监护室（NICU），尤其是早产儿的救治中，肾脏功能的细微变化常常牵动着临床医生的神经。血清肌酐（serum creatinine， sCr）作为评估肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）的经典指标，其出生后的动态变化模式是判断新生儿肾脏是否适应宫外环境、以及早期识别急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）的重要线索。然而，理解这些“线索”并非易事。新生儿，特别是早产儿，其sCr水平受到母亲肌酐影响、自身肌肉含量极低、肾脏发育不成熟等多重因素的复杂调控，使得解读单一的sCr数值变得极具挑战。
近期，一项发表在《Pediatric Nephrology》上的研究（Shimabukuro W， Yoshida T， Akamine T， Shimada K， Tsukayama M， Nakada S et al， 2026）为这一领域带来了新的视角。该研究聚焦于早产儿出生后早期sCr从出生值到峰值再下降的过程，并提出了一个新颖的“平衡点”（balance point）概念——即当出生时的sCr低于某个阈值时，其产后倾向于上升；反之则倾向于下降。这个阈值被确定为0.95 mg/dL。这一发现无疑为理解早产儿sCr生理变化提供了一个简洁的量化模型。
但是，任何科学结论的稳健性都离不开严谨的方法学支撑。一篇针对上述研究的读者来信（即我们正在解读的文档）提出了深刻的思考。这封信的核心关切在于：这项旨在为临床实践提供参考的研究，其方法学设计是否足以支撑其结论的广泛适用性？研究发现的“平衡点”，究竟是一个普适的生理规律，还是一个在特定条件下得出的、可能不适用于最需要它的危重患儿的特定发现？
为了探讨这个问题，研究人员（指Shimabukuro等）开展的研究主要基于对早产儿队列的回顾性分析。其关键技术方法包括：1. 回顾性队列研究设计：收集符合入组标准的早产新生儿临床数据。2. 血清肌酐动力学分析：追踪并分析每个婴儿出生后多日的血清肌酐（sCr）水平，定义出生值、峰值及变化幅度（ΔCr）。3. 基于固定时间点的ΔCr计算：研究采用基于群体中位数确定的固定天数（出生后第1天或第2天）来计算ΔCr，而非依据每个婴儿个体观察到的实际肌酐峰值出现时间。4. 严格的研究对象筛选：研究中明确排除了那些伴有不稳定血流动力学状态（例如严重心脏疾病）的新生儿，旨在构建一个相对“健康”的早产儿研究队列。
研究结果
1. “平衡点”的提出
研究发现，当早产儿出生时的血清肌酐（sCr出生）低于0.95 mg/dL时，其产后sCr倾向于从出生值上升；而当sCr出生高于此值时，则倾向于下降。研究者将此0.95 mg/dL定义为区分上升与下降趋势的“平衡点”。
2. 研究方法引发的争议点
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关于肌酐变化幅度（ΔCr）的计算方法：读者来信指出，研究计算ΔCr所依赖的“峰值”并非基于每个婴儿个体实际观察到sCr达到最高的时间点，而是预先设定了固定天数（第1天或第2天），该天数来源于整个研究群体的中位数。这种方法被质疑为“固定天数”法。批评者认为，这种方法在数学上掩盖了个体间的真实差异。因为有文献表明，患有急性肾损伤（AKI）的新生儿，其病理性sCr峰值出现的时间，通常晚于健康新生儿群体的生理性峰值时间。强制使用第1/2天作为峰值时间，很可能低估了那些肾脏适应延迟的婴儿的真实ΔCr，从而可能使回归分析模型产生偏倚。
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关于研究对象的纳入与排除标准：研究为了确保队列的“纯净”，严格排除了血流动力学不稳定的新生儿（如患有严重心脏病的婴儿）。读者来信认为，这一做法引入了显著的“选择偏倚”。其结果便是，研究所推导出的0.95 mg/dL“平衡点”，本质上反映的是一个经过筛选的、“健康”早产儿的生理状况。然而，在临床实践中，AKI的诊断标准对于这些被排除在外的、不稳定的危重患儿恰恰最为关键和急需。若未经进一步验证，直接将此阈值应用于危重患儿，可能导致对这部分最高风险人群肾脏功能的误判。
结论与讨论
综合来看，这项研究的意义在于首次量化提出了早产儿出生后sCr变化的“平衡点”概念，为理解这一生理过程提供了新的理论框架。然而，根据读者来信的分析，其结论的临床外推需要格外谨慎。
研究的核心局限性源于其方法学定义和研究对象的选择。采用“固定天数”法而非“个体化峰值时间”法来定义ΔCr，可能无法准确捕捉病理状态下的sCr动态，尤其可能遗漏那些峰值延迟出现的AKI病例。更重要的是，通过排除高危患儿（血流动力学不稳定者）所构建的研究队列，使得研究发现主要适用于病情相对平稳的早产儿。而临床最关切、最需要精准AKI评估工具的，正是这些被排除在外的高危群体。因此，该“平衡点”在危重新生儿，特别是已有AKI或AKI高风险的患儿中的有效性和适用性，尚未得到证实。
读者来信在讨论部分强调，未来的分析应致力于使用个体层面的峰值时间数据，并积极纳入高风险患儿队列进行研究，以验证或修正当前发现，确保其结论具有更广泛的临床有效性和实用性。这项争议提醒我们，在将一项观察性研究的结论转化为临床实践指南时，必须充分考虑其方法学的局限性和研究人群的代表性，尤其是在涉及危重患者管理的关键指标时。
