《Scientific Reports》：Cardiac output-guided vs. mean arterial pressure-guided hemodynamic management in craniotomy patients with cardiovascular disease: a randomized trial
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本刊推荐一项关于神经外科麻醉管理的前瞻性随机对照研究。为比较心输出量（CO）引导与平均动脉压（MAP）引导的术中血流动力学管理策略，对合并心血管疾病的颅脑肿瘤切除术患者的临床预后影响，研究人员开展了此项试验。结果显示，CO引导组虽然未能显著降低90天不良预后比例，但显著减少了术后脑水肿（3% vs. 11%）、新发神经事件（27% vs. 44%）并缩短了住院时间。该研究为优化高危神经外科患者围术期管理提供了新的循证医学方向，鼓励在心输出量监测下实施目标导向液体与血管活性药物联合治疗。
在神经外科领域，颅脑肿瘤切除术是一场对医生技术与患者生理储备的双重考验。当手术对象本身还合并有心血管疾病时，这场考验的难度便骤然升级。此类患者的心脏泵血功能与血管调节能力往往已存在不同程度的受损，在麻醉和手术应激下，维持大脑这个“需氧大户”稳定、充足的血流供应变得尤为关键，却也更加棘手。传统的术中管理高度依赖平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）这一指标，临床医生努力将其维持在患者基线值的±20%以内且不低于65 mmHg，以期保证基本的脑灌注压。然而，血压正常就一定意味着流向大脑的血流量充足吗？越来越多的证据表明，血压只是一个“压力”指标，并不能直接、准确地反映心脏每分钟实际泵出多少血液，即心输出量（Cardiac Output, CO）。在血管张力和心率剧烈波动的围术期，血压与血流量“脱钩”的情况并不罕见。这就引出了一个核心的临床难题：对于这些高危的颅脑手术患者，究竟是沿用传统的血压导向管理更安全，还是升级为以心输出量为核心的目标导向治疗更能改善患者的远期神经功能恢复和整体预后？这正是发表在《Scientific Reports》上的一项前瞻性随机对照试验意图解答的问题。
为了科学地回答这一问题，研究团队设计了一项严谨的随机对照试验。他们招募了202名计划接受幕上脑肿瘤切除术、且合并有心血管疾病的成年患者，并将其随机分为两组。一组接受以心输出量为导向的管理，麻醉医生被要求通过联合使用液体和血管活性药物，将患者的心输出量维持在高于4 L/min且超过其基线值90%的水平。另一组则接受传统的以平均动脉压为导向的管理，目标是将平均动脉压维持在基线值的±20%范围内且≥65 mmHg。研究的主要观察终点是术后90天时的格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Score, GOS），这是一个评估神经功能恢复状况的量表，分数为1-5分，5分代表恢复最好。研究者重点关注预后不良（GOS评分≤4分）的患者比例。此外，研究也记录了一系列重要的次要结局指标，包括术中用药情况、血流动力学数据、术后脑水肿发生率、新发神经系统事件以及住院时间等，以期全面评估两种管理策略的效益与风险。
本研究主要采用了随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）这一循证医学等级最高的研究设计来比较干预效果。对患者术中的血流动力学监测是核心技术，其中心输出量组需依赖先进的心输出量监测设备（具体设备型号未在摘要中说明）来实时获取CO数据，并据此指导治疗。样本来源于符合入组标准的、计划接受幕上脑肿瘤切除术且患有心血管疾病的202名成年患者队列。数据分析则采用了统计学方法比较组间差异，如使用卡方检验比较分类变量（如不良预后比例），并使用适当的检验比较连续变量（如住院时间）。
研究结果
术中管理差异与血流动力学结果
研究团队首先验证了干预措施是否得到了有效执行。结果显示，被随机分配到心输出量引导组的患者，确实接受了更多的晶体液输注和血管活性药物支持。这种差异化的治疗直接体现在了血流动力学指标上：心输出量引导组患者的术中平均心输出量和平均动脉压均显著高于平均动脉压引导组。这证实了两种管理策略在实际临床实践中产生了预期的、不同的生理学效应。
主要结局：90天神经功能预后
在大家最关注的主要结局上，研究观察到了一个具有积极趋势但未达到统计学显著差异的结果。在心输出量引导组中，术后90天格拉斯哥预后评分≤4分（即预后不良）的患者比例为34%，而在平均动脉压引导组中，这一比例为45%。两组之间的绝对风险降低了11%，但其P值为0.112，未能跨越统计学上通常设定的0.05的显著性门槛。这意味着，虽然数据趋势支持心输出量管理可能带来更好的神经功能恢复，但在此项研究的样本量下，尚不能得出确凿的结论。
次要结局：术后并发症与住院时间
尽管主要结局未达显著，但在多个关键的次要结局指标上，心输出量引导管理展现出了明确且显著的优势。首先，在术后脑水肿的发生率上，心输出量组表现出压倒性的优势，发生率仅为3%，远低于平均动脉压组的11%。其次，在术后新发神经系统事件（如新出现的神经功能缺损）方面，心输出量组的发生率（27%）也显著低于平均动脉压组（44%）。这些对患者术后康复质量至关重要的指标改善，最终也转化为了医疗效率的提升：心输出量引导组患者的住院时间中位数为8天，相较于平均动脉压组的9天显著缩短。
研究结论与讨论
该项研究探索了在合并心血管疾病的颅脑肿瘤切除患者中，采用心输出量导向的进阶血流动力学管理策略的潜在价值。虽然研究未能证实该策略能统计学显著地降低术后90天神经功能不良预后的主要终点事件，但其呈现出的降低趋势（34% vs. 45%）结合在多个重要临床次要终点上取得的显著获益，共同构成了强有力的鼓励性信号。
心输出量管理组患者术后脑水肿发生率的大幅降低和新发神经事件减少，具有极其重要的临床意义。脑水肿是颅脑手术后最常见的严重并发症之一，可导致颅内压升高，进一步损害神经功能，甚至危及生命。心输出量导向的管理通过优化心脏前负荷和使用血管活性药物，可能更有效地保障了全脑乃至局部微循环的灌注，满足了手术创伤后脑组织较高的代谢需求，从而减轻了缺血缺氧和继发性水肿损伤。这可能是该组患者神经相关并发症减少、住院时间缩短的核心病理生理学基础。
研究者坦诚指出，鉴于本研究的样本量有限，其主要结局的阴性结果应被审慎看待，整个研究发现应被视为探索性的。心输出量监测的引入，意味着更复杂的监测设备和更积极的液体与药物干预，这可能带来额外的成本和潜在风险（如容量过负荷），其确切的效价比需要在更大规模的临床试验中进一步验证。然而，此项研究无疑为神经外科麻醉和围术期管理指出了一个值得深入探索的新方向：超越对血压的单一关注，转而追求以心输出量为代表的、更符合生理的氧输送优化，可能是改善高危手术患者预后，特别是保护脆弱脑功能的关键。未来的研究需要在更大规模的患者群体中验证这些发现，并进一步细化心输出量管理的具体目标和实施方案，以最终确立其在临床实践中的地位。
