《Scientific Reports》：Coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for patients with multivessel coronary artery disease and advanced heart failure
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推荐：对于合并左心室射血分数严重降低（LVEF≤35%）的多支冠状动脉病变（MVD）这一高危心力衰竭（HF）人群，哪种血运重建策略更优仍不明确。本研究前瞻性观察比较了冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的6年长期预后。结果显示，在主要终点（全因死亡或因HF住院）上两者无显著差异，但CABG组心肌梗死和再次血运重建发生率更低，而PCI组卒中风险更低且住院时间更短。研究强调了多学科心脏团队进行个体化决策的重要性。
冠状动脉疾病（Coronary artery disease， CAD）是导致心力衰竭（Heart failure， HF）的主要原因之一，尤其当疾病进展到多支冠状动脉病变（Multivessel disease， MVD）且合并严重左心室功能不全（左心室射血分数Left ventricular ejection fraction， LVEF≤35%）时，情况更为棘手。对于这些“心弱管堵”的高风险患者，医生们面临着一个关键的抉择：是选择开胸进行的冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting， CABG），还是选择微创的经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention， PCI）来疏通血管、改善心脏供血？尽管血运重建能够改善预后，但在这类特殊人群中，究竟哪种策略能带来更优的长期结果，此前缺乏足够的证据，临床决策存在很大的不确定性。为了解决这一临床难题，一项发表在《Scientific Reports》上的研究，通过真实世界的长期随访数据，试图为这一“路线之争”提供新的洞见。
为开展这项研究，研究人员采用了一项前瞻性观察性研究设计。核心方法包括：由多学科心脏团队评估并分配治疗方案，形成CABG组（192例）与PCI组（394例）两个队列；对患者进行了长达6年的随访；预设并比较了多项临床结局指标，包括全因死亡率、因心力衰竭住院、心肌梗死（Myocardial infarction， MI）、卒中以及需要再次血运重建（Repeat revascularization， RR）。
研究结果
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主要终点与生存比较：经过6年随访，研究发现，作为主要终点的“全因死亡或因心力衰竭住院”发生率在CABG组和PCI组之间没有统计学上的显著差异（56.8% vs. 64.7%， p=0.06）。同样，两组在全因死亡率（40.1% vs. 47.4%， p=0.09）和因心力衰竭住院率（27.1% vs. 32.7%， p=0.16）上也未显示出显著差异，尽管CABG组的数值相对更低。
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心血管事件与再次干预：研究发现了两种策略各有优劣的“跷跷板”效应。接受PCI治疗的患者，其心肌梗死（18.8% vs. 9.9%， p=0.003）和需要再次血运重建（25.9% vs. 12.5%， p=0.0002）的发生率显著高于CABG组。这表明在预防后续心脏事件和维持血管长期通畅方面，CABG可能更具优势。
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卒中风险与围手术期指标：然而，CABG策略也并非没有代价。该组患者的卒中发生率显著高于PCI组（9.4% vs. 4.8%， p=0.03）。此外，接受外科手术的患者术后住院时间明显更长[9.3 (3.1)天 vs. 2.8 (1.4)天， p<0.001]，院内死亡率也呈现非显著增高的趋势（5.2% vs. 2.3%， p=0.06），凸显了其更高的初始创伤和围手术期风险。
结论与讨论
这项针对真实世界中多支冠脉病变合并严重左心室功能不全患者的长达6年的观察性研究，得出了一个核心结论：就长期的生存和因心力衰竭住院这一复合终点而言，冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗两种血运重建策略的效果是相似的，并未显示出绝对的优劣。但是，两种策略的风险谱系存在明显差异，呈现出一种“权衡”。冠状动脉旁路移植术在降低后续心肌梗死和再次手术干预需求方面表现更佳，但代价是更高的卒中风险和更长的术后恢复期。相反，经皮冠状动脉介入治疗虽然微创、恢复快、卒中风险低，却面临更高的心肌梗死和再次血运重建风险。这些发现深刻揭示了，对于这一特定的高危患者群体，不存在“一刀切”的最佳方案。研究结果强烈强调了由心脏外科、心内科等多学科专家组成的“心脏团队”进行个体化评估和决策的极端重要性。必须根据患者的具体情况，如冠状动脉解剖的复杂性、合并症（尤其是卒中风险因素）、身体状况以及个人意愿，来仔细权衡两种策略的远期获益与近期风险。本研究为这类患者的临床实践提供了重要的真实世界证据，同时也指出了一个关键空白：亟需开展专门针对此类高危人群的随机对照试验，以最终优化治疗策略，为每位患者找到最合适的生命之路。
