《Annals of Clinical and Translational Neurology》：Vestibular Patient Journey: Insights From Vestibular Disorders Association (VeDA) Registry
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本文基于前庭障碍协会（VeDA）患者注册库的横断面研究，揭示了前庭障碍（尤其是前庭性偏头痛（VM）、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）及前庭神经炎（VN））在临床实践中的复杂图景。研究证实了患者普遍存在多重诊断、症状谱广泛重叠且高度依赖多专科就诊（平均咨询约15名医师）的现象，凸显了诊疗路径的碎片化。研究呼吁建立更清晰的诊断路径、加强多学科协作，以提高前庭障碍的诊断准确性与治疗效率，对改善患者生活质量具有重要现实意义。
引言：普遍存在且诊疗复杂的临床挑战
前庭症状，如眩晕、头晕或不平衡，是医疗实践中常见但复杂的临床难题。它们终生影响高达7.4%的成人，年患病率和发病率分别为5%和1.4%。这些症状远非短暂不适，反映了实现连贯空间感知和与周围环境交互的复杂神经过程的中断，严重影响生活质量，并与焦虑和抑郁升高密切相关。
尽管患病率高，前庭障碍常被漏诊或误诊。这主要源于症状的异质性和非特异性。“头晕”一词对不同个体含义可能不同，可能指前庭系统问题，也可能描述头重脚轻、不稳、抽离感、意识模糊等，这种模糊性为诊断带来挑战，导致患者多次就诊、重复检查及治疗延误。
一个尤为值得关注且未被充分探索的挑战是，个体患者中普遍存在多重、有时甚至是相互矛盾的诊断。这既反映了前庭症状固有的模糊性，也体现了不同专科诊断方法的差异性。这些重叠诊断的频率和临床背景，为了解诊疗的碎片化及患者普遍经历的诊断不确定性提供了宝贵视角。患者报告的数据能够捕捉共同的经历，揭示医疗体系内前庭障碍在现实世界中的复杂性。
患者常因症状难以进行日常活动和工作，导致病假和经济压力增加。这些挑战往往因医疗资源的高使用率而加剧，包括反复临床就诊、诊断测试、住院和试错性治疗。对于经济资源有限或保险覆盖不足的个人，这些负担可能显著延迟甚至阻碍其获得适当照护。
研究方法：基于患者注册库的横断面分析
本研究是一项横断面研究，旨在了解前庭障碍个体的诊断与治疗历程。数据来源于2023年3月21日至2024年1月29日期间的前庭障碍协会（VeDA）患者注册库。符合条件的成年患者通过在线问卷报告了人口统计学、症状特征、诊断、治疗、就诊专科、照护障碍及生活质量指标等信息。使用的评估工具包括眩晕症状量表（VSS）和头晕残障量表（DHI）。症状定义遵循Bárány学会的国际分类。
统计分析方面，连续变量采用均值和标准差（SD）描述，分类变量采用计数和百分比描述。使用递归特征消除（RFE）结合交叉验证，筛选出对五种最常见诊断最具预测价值的临床预测因子集合。最终，根据事件每变量（EPV）准则确定变量数量后，将筛选出的变量纳入多变量二元逻辑回归模型，以分析各诊断的相关特征。
研究结果概览：患者群体与总体特征
在最初注册的272名患者中，有172名受访者报告了诊断并完成了所有问卷。大多数参与者为女性（75.6%）、白人（84.3%）、非西班牙裔（94.5%），年龄在45至64岁之间（50.4%）。平均而言，患者因症状咨询了约15名（SD=11）医疗提供者。总体来看，66.3%的患者报告患有多重诊断，平均每人有1.80个（SD=1.41）诊断。耳鼻喉科医生是最常报告的诊断提供者（52.3%），其次是神经科医生（16.9%）和初级保健提供者（5.8%）。18.9%的患者报告无法工作。
诊断流行率、症状谱与显著重叠
最常见的前庭诊断是前庭性偏头痛（VM），占50.6%，其次是良性阵发性位置性眩晕（BPPV，36.0%）、梅尼埃病（26.9%）、持续性姿势-知觉性头晕（PPPD，20.9%）和前庭神经炎（VN，21.6%）。人口统计学特征在各诊断间无显著差异。
诊断重叠现象非常普遍。VM与BPPV的共病率最高，44.8%的VM患者同时被诊断为BPPV。其次是VM与PPPD（31.0%）以及VM与梅尼埃病（27.6%）的共病。
在症状描述方面，各诊断间无显著差异。头晕目眩（一种近乎昏厥的感觉）在BPPV（40.3%）和VN（32.4%）中报告率较高。不平衡感主要被描述为不稳定感（各诊断均约40%）。在梅尼埃病中，报告“几乎跌倒”的比例相对较高（27.3%），而VN和梅尼埃病中报告“实际跌倒”的比例较高（分别为22.9%和22.7%）。
在症状触发因素、发作频率和持续时间上，各诊断间也未显示显著差异。梅尼埃病患者自发出现头晕（37.2%）和眩晕（34.1%）的比例相对较高。PPPD患者报告持续症状的比例较高。
自主神经症状、头痛、畏光和畏声的频率在不同诊断间也相似。超过90%的VM患者报告有畏光和畏声。几乎所有诊断组中，95%-97%的患者表示至少偶尔会在日常任务或个人护理方面遇到困难。各诊断组的DHI平均得分均处于中度残障范围，VSS平均得分均达到“严重”症状级别。
从初始症状到诊断与治疗的旅程
患者的初始症状呈现广泛谱系。作为初始症状的头晕、不平衡/不稳、恶心、晕动病、疲劳和焦虑在各诊断间无统计差异。梅尼埃病患者耳鸣（72.5%）和听力损失（70%）的比例显著高于其他诊断，其中听力损失的差异具有统计学意义。
从诊断到治疗的路径涉及多种类型的医疗提供者。患者平均咨询的提供者数量惊人：VM、梅尼埃病、PPPD和VN约为18名，BPPV约为16名。提供者类型在各诊断间无显著差异。耳鼻喉科医生在从诊断到治疗的各个环节都占据主导地位。例如，VM患者主要由耳鼻喉科医生诊断（48.3%）和治疗（32.3%），其次是神经科医生。BPPV也主要由耳鼻喉科医生诊断（56.5%）和治疗（33.9%），但初级保健提供者和前庭物理治疗师也扮演了重要角色。
治疗模式与效果
在治疗方面，药物治疗在各诊断中应用广泛，但“目前正在接受”药物治疗的比例在梅尼埃病中最高（54.3%），在VN中最低（16.2%）。药物治疗的效果在各诊断间无统计差异，报告“无变化”的比例从梅尼埃病的16.7%到VN的51.7%不等。
饮食疗法在梅尼埃病患者中应用最为广泛（目前接受率56.5%），且使用率显著高于其他诊断。但其效果在各诊断间无显著差异。
前庭康复治疗曾被绝大多数患者使用过（各诊断67.4%至88.9%），但“从未接受过”的比例在梅尼埃病中相对较高（26.1%），在PPPD中为0。其效果在各组间相似。
复位手法在BPPV患者中的应用率（96.7%曾接受或正在接受）显著高于VM患者（73.5%）。报告复位后症状“完全消失”的比例在10%左右。
心理咨询和视觉疗法的使用率相对较低，且效果多数报告为“无变化”。
诊断特异性特征的逻辑回归分析
逻辑回归分析揭示了某些诊断与特定临床特征之间的强关联：
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前庭性偏头痛（VM）与频繁头痛、自发性眩晕以及频繁恶心/呕吐显著相关（比值比OR分别为24.70、21.07、5.58）。
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梅尼埃病与饮食改善症状显著相关（OR 38.00）。
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持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）与VM重叠以及视觉诱发的眩晕显著相关（OR分别为6.83、0.02）。
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前庭神经炎（VN）与最低频率的自主神经症状显著相关（OR 0.00006）。
结论与启示：碎片化图景与改进方向
本研究结果揭示了一个复杂的前庭障碍临床图景，其特征是多重诊断和有效照护的障碍。跨疾病的症状谱重叠进一步加剧了诊断的复杂性。尽管回归分析确认了诊断特异性特征，但无论是医疗提供者的参与还是治疗方案，都未能与诊断保持一致的对应关系，这突显了照护路径的碎片化。
这些发现呼吁采取以下措施：建立更清晰的诊断路径、加强医疗提供者培训、以及推行协调的多学科照护，以期提高前庭障碍的诊断准确性和治疗效果，最终改善患者的生活质量与疾病负担。
