在儿童肿瘤患者接受大范围肿瘤切除手术后，皮下镇痛系统在减少阿片类药物使用方面的效用：一项配对病例对照研究

《Journal of Pediatric Surgery》：Opioid-sparing utility of subcutaneous analgesia systems in pediatric oncology patients following major tumor resection surgery: a matched case-control study

术后镇痛效果及安全性：回顾性病例对照研究显示，儿科肿瘤患者腹部或胸腔肿瘤术后使用皮下镇痛系统（SAS）较标准静脉镇痛可显著减少阿片类药物用量（P=0.035），尤其术后第2天，且未发生相关并发症，但疼痛评分和恢复时间相当。

　　

谭书琪|李约克天|叶安琪|朱Candy S.C.|李书颖|罗阿莫斯 H.P.

新加坡KK妇女和儿童医院儿科麻醉科

摘要

背景

对于接受重大肿瘤手术的儿科肿瘤患者，皮下镇痛系统（SAS）被认为是一种潜在的镇痛替代方案，可以替代硬膜外镇痛。虽然有研究对这两种方法进行了随机对比，但并未显示出SAS的明显优势，这主要是由于该人群中硬膜外镇痛存在较多的禁忌症。我们试图量化在重大儿科肿瘤手术后，SAS相比标准静脉镇痛的额外镇痛效果，并调整了可能混淆因素的影响。

方法

我们进行了一项回顾性病例对照研究，根据年龄组和手术部位对患者进行匹配，研究设计能够检测出使用SAS的患者与未使用SAS的患者相比，在术后是否需要额外使用吗啡的情况。

结果

18名患者在腹部或胸部肿瘤切除术后接受了标准围手术期镇痛和SAS治疗，而18名年龄和手术部位匹配的对照组仅接受了标准镇痛，未使用SAS或硬膜外镇痛。SAS泵平均使用了2.89天，没有出现不良后果或与毒性相关的并发症。SAS组的术后阿片类药物使用量较低，尤其是在术后第2天（P=0.035）；两组患者的术后疼痛评分和临床恢复时间相当。

结论

对于接受重大手术的儿科肿瘤患者而言，SAS提供了一种可行、安全且能减少阿片类药物使用的镇痛方法。在这种患者中，SAS可能比标准镇痛提供更显著的术后疼痛缓解效果，同时避免了侵入性神经轴阻滞的潜在风险。

引言

对于接受重大肿瘤手术的儿科肿瘤患者来说，疼痛控制对于减轻生理压力、心理创伤以及加快恢复和重新开始全身治疗至关重要（1）。有效利用区域麻醉技术可以减少这些患者的阿片类药物使用量并促进恢复。长期以来，硬膜外镇痛一直是儿科肿瘤手术中的标准区域疼痛控制方法（2, 3, 4, 5）。研究表明，与标准多模式镇痛相比，硬膜外镇痛可使术后补充吗啡的使用量减少3倍（4, 5）。然而，硬膜外镇痛可能因血小板减少、椎体转移或脊柱受累等因素而禁忌。在儿童癌症患者中，这种情况较为常见，例如神经母细胞瘤患者中，诊断时脊柱受累的比例高达15%（6）。高位的胸腔切口也可能无法通过硬膜外镇痛有效覆盖。

用于自动调节切口周围局部麻醉（LA）的弹性泵简化了区域麻醉的给药过程。这种方法可以为患者提供有效的术后疼痛控制，且没有硬膜外输注的局限性。然而，最近的研究并未一致显示皮下镇痛系统（SAS）的使用具有明显优势。一些研究表明，与硬膜外镇痛相比，SAS可以缩短患者下床活动和恢复正常饮食的时间，并减少麻醉药物的使用（7, 8），而另一些研究则报告疼痛评分没有显著差异（9）。在对接受肿瘤手术的儿科患者进行这两种方法比较时，也未发现术后疼痛评分和补充阿片类药物使用量有显著差异（7, 10）。

然而，这样的直接比较由于硬膜外镇痛的禁忌症而存在选择偏倚，尤其是在儿科肿瘤患者中（10）。此外，在异质性研究人群中，术后疼痛可能受到手术部位和年龄等因素的影响。由于原发性或转移性肺病的普遍存在，儿科肿瘤患者中胸腔手术较为常见，这些手术可能对术后呼吸功能产生负面影响，恢复时间也较长；同时，年轻患者对阿片类药物的镇静作用更为敏感。这些因素使得直接比较SAS和硬膜外镇痛的真实效果变得困难（11）。

因此，需要以一种能够控制可能干扰SAS疗效评估的因素的方法，来评估这种疼痛控制方法在重大儿科肿瘤手术中的实际效果。因此，我们采用匹配的病例对照研究设计来评估SAS在儿科肿瘤患者术后疼痛缓解方面的相对效用，同时控制年龄和手术部位等因素。

研究设计与患者群体

本研究获得了SingHealth Duke NUS机构审查委员会的批准（2019/2040），研究对象为所有在新加坡KK妇女和儿童医院接受重大手术的儿科肿瘤患者。研究采用了回顾性配对病例对照设计。确定了99名在2009年7月至2020年6月期间接受手术且仅接受标准围手术期镇痛的患者作为潜在对照组。病例组包括

研究亚组的人口统计学和临床特征

共有36名接受腹部或胸部肿瘤切除的患者纳入了本研究：18名病例组患者接受了标准围手术期镇痛和SAS治疗，18名年龄和手术部位匹配的对照组仅接受了标准镇痛，未使用SAS或硬膜外镇痛。缺失的数据被排除在分析之外。病例组和对照组的基线特征见表1。

讨论

我们的研究发现，SAS是一种安全有效的镇痛方法，适用于接受重大肿瘤手术的儿科肿瘤患者，并且可以减少全身性阿片类药物的需求。与对照组相比，使用SAS的患者在所有3个术后日子里的阿片类药物需求都较低，尤其是在术后第2天，SAS组的平均OMEDD显著低于对照组。在此期间，两组的疼痛评分相当，表明

作者贡献声明

叶安琪：方法学设计、数据整理、概念构思。李约克天：资源协调、数据整理。谭书琪：初稿撰写、数据分析、数据整理。朱Candy S.C.：研究调查、数据分析。罗阿莫斯 H.P.：审稿与编辑、项目监督、资金争取、数据分析、概念构思。李书颖：数据整理、概念构思

数据说明

支持本研究结果的数据可向相应作者索取。

利益声明

? 作者声明以下可能被视为潜在利益冲突的财务利益/个人关系：罗阿莫斯 H.P.表示获得了VIVA儿童癌症基金会的财务支持；罗阿莫斯 H.P.表示与AstraZeneca Singapore Pte Ltd存在合作关系，包括咨询或顾问服务。如果还有其他作者，他们声明没有已知的利益冲突

致谢

本研究得到了VIVA儿童癌症基金会（VIVA-KKH儿童脑肿瘤和实体瘤项目）和儿童癌症基金会（新加坡儿童癌症登记处）的支持。

作者感谢KK妇女和儿童医院的Sheng Hui Tan在研究行政方面的支持。