在1型糖尿病运动期间实时与扫描式连续血糖监测的决策准确性：ULTRAFLEXI-1研究的二次分析

《Diabetic Medicine》：Decision accuracy of simultaneously used real-time CGM versus intermittently scanned CGM around exercise in type 1 diabetes: A secondary analysis of the ULTRAFLEXI-1 study

本研究在成人1型糖尿病患者运动期间，头对头比较了实时连续血糖监测（rtCGM，Dexcom G6）与扫描式连续血糖监测（isCGM，Freestyle Libre 1）的决策准确性。结果发现，isCGM在中等强度运动期间表现出更高的准确性（MedARD更低），尤其是在低血糖范围（TBR <70 mg/dL）内，这对基于即时血糖读数进行运动期间治疗决策的患者具有重要意义。

　　

引言

连续血糖监测（CGM）系统是1型糖尿病（T1D）患者治疗管理的重要组成部分。规律使用CGM可改善血糖控制，包括降低糖化血红蛋白（HbA_1c）、减少时间低于范围（TBR，<70 mg/dL）和时间高于范围（TAR，>180 mg/dL），同时增加时间在范围内（TIR，70–180 mg/dL）。由于患者的治疗决策基于传感器读数，传感器的准确性至关重要。然而，在血糖快速变化时，如体力活动和运动期间，传感器性能会受到挑战，这可能增加低血糖风险。CGM系统测量的是组织间液葡萄糖水平，血糖与组织间液葡萄糖浓度之间存在生理性滞后时间，运动期间这种滞后可达约12分钟。血糖变化率（RoC）的加快与生理滞后共同对T1D患者的运动期间血糖管理构成挑战。因此，与回顾性“平滑”数据的分析准确性相比，运动期间患者即时看到的读数（决策准确性）尤为重要。

一般而言，CGM系统分为实时CGM（rtCGM）和扫描式CGM（isCGM）两种。rtCGM持续提供血糖值，而isCGM需要扫描才能显示当前血糖值、趋势箭头和回顾性血糖图谱。为了统一研究间的CGM性能评估，近期Eichenlaub等人的综述建议，除了血糖值分布外，比较数据集还应包含血糖变化率（RoC）值，以更准确地反映生理动态状态。尽管如此，在相同个体和相同条件下并行评估不同CGM系统性能的研究仍然稀缺，这在运动研究领域尤为明显。

因此，本研究作为ULTRAFLEXI-1试验的二次分析，在成人T1D患者为期8周、每周3次、每次60分钟的中等强度功率自行车运动期间，比较了Dexcom G6 rtCGM系统与Freestyle Libre 1 isCGM系统的性能，使用了先前建立和新近建议的CGM性能评估指标。

方法

本研究是ULTRAFLEXI-1研究（德国临床试验注册号：DRKS00018065）的一项预先注册的分析。ULTRAFLEXI-1是一项随机、单中心、四周期、交叉临床试验。在本探索性分析中，纳入了22名同时并行使用rtCGM和isCGM的参与者。研究方案得到了当地伦理委员会的批准，并遵循了《赫尔辛基宣言》和《良好临床实践》指南。

参与者为患有T1D至少12个月的成年男女，糖化血红蛋白（HbA_1c）≤10%，采用每日多次胰岛素注射治疗至少12个月。关键排除标准包括反复严重低血糖、低血糖感知受损以及过去12个月内因糖尿病酮症酸中毒住院。

所有参与者同时使用rtCGM（Dexcom G6）和isCGM（Freestyle Libre 1；研究进行时Freestyle Libre 2尚未上市），传感器置于上臂后侧。在整个研究期间，参与者在下午完成60分钟中等强度的功率自行车运动，运动强度设定在第一个乳酸拐点（LTP₁）和第二个乳酸拐点（LTP₂）的中点（峰值耗氧量VO_2peak的60%–65%）。从耳垂采集毛细血管血样以评估血糖（参考测量）和乳酸浓度。采样和CGM值记录在运动前3分钟（静息）、热身3分钟后、运动期间每6分钟以及运动后3分钟（静息）进行。为了降低时间依赖性并符合当前建议，本次分析将采样间隔调整为12分钟。参考方法选择了EKF系统。

运动前标准化方面，参与者遵循结构化的治疗方案，并在运动开始前根据2020年欧洲糖尿病研究协会（EASD）/国际儿童和青少年糖尿病学会（ISPAD）关于体力活动和运动期间CGM使用的立场声明进行准备，例如运动测试仅在开始前15分钟血糖浓度高于126 mg/dL时启动。

统计分析方法包括使用中位绝对相对差异（MedARD）、Bland-Altman法、动态血糖区域图（DGRP）以及糖尿病技术学会错误网格（DTS EG）来比较两种CGM系统的性能。

结果

共22名参与者纳入分析，其特征如表1所示。参与者平均年龄为42±11岁，平均HbA_1c为59±8 mmol/mol（7.6±0.8%）。

CGM衍生指标显示，运动期间Freestyle Libre 1和Dexcom G6的平均血糖、时间在范围内（TIR）等指标相似（表2）。中位绝对相对差异（MedARD）分析表明，在整体运动条件下，rtCGM的MedARD为14.6% [7.0;23.8]（2304个比较点），而isCGM为11.6% [5.6;19.6]（2266个比较点），两者存在显著差异（p < 0.0001）。按血糖范围分层后，在时间低于范围（TBR，<70 mg/dL）内，rtCGM与isCGM的MedARD分别为39.2% [31.8;46.8]和27.0% [17.0;34.6]（p = 0.0001）；在时间在范围内（TIR，70–180 mg/dL）分别为16.1% [8.1;24.8]和12.8% [6.4;20.4]（p < 0.0001）；在时间高于范围（TAR，>180 mg/dL）分别为9.5% [4.7;16.0]和8.0% [3.8;13.7]（p = 0.0064）（表3）。这表明isCGM在所有血糖范围内，尤其是低血糖范围内，准确性均优于rtCGM。

Bland-Altman分析显示，运动期间，Dexcom G6的平均偏差（偏倚）为16.34 ± 28.85（95% CI：?40.20至72.88），Freestyle Libre 1为12.01 ± 24.6（95% CI：?36.21至60.23），表明两种系统均倾向于高估参考血糖值（图1）。

动态血糖区域图（DGRP）展示了运动期间血糖（BG）和血糖变化率（RoC）测量对的分布。共找到1844个同时具有rtCGM、isCGM和参考血糖值的数据对。分析显示，仅“警戒低”类别的推荐百分比达标，而“中性”、“警戒高”、“血糖高”和“血糖低”类别未达标，这反映了本研究专注于运动条件下的决策准确性及其生理特性（图2）。

糖尿病技术学会错误网格（DTS EG）分析评估了临床风险区域。运动期间，Dexcom G6在无临床风险区域（A区）的比例为59.6%，而Freestyle Libre 1为70.6%。两种系统出现有临床意义错误（C区及以上）的比例都很低（≤2%），表明导致错误治疗行动的概率极低（图3）。

讨论

本项ULTRAFLEXI-1试验的二次分析表明，在22名成人T1D患者为期8周、每周3次、每次60分钟的中等强度功率自行车运动期间，Dexcom G6 rtCGM系统的决策准确性低于Freestyle Libre 1 isCGM系统。这一发现具有重要意义，因为患者的即时治疗决策正是基于这些读数（决策准确性），而非医疗团队事后分析的“平滑”数据（分析准确性）。

Bland-Altman分析中观察到的两种系统对参考血糖的高估、运动期间一致性界限（LoA）的宽度以及决策准确性在运动期间的下降，都强调了在运动期间关注趋势箭头和进行验证性血糖测量的重要性。这也强化了Moser等人（2020, 2024）关于CGM和自动胰岛素输注（AID）在运动期间使用的指南和立场声明。

从糖尿病技术学会错误网格（DTS EG）来看，两种系统出现有临床意义错误的比例都很低，这表明在MedARD上的分析优势并不自动转化为更高的安全性或决策质量。

与既往研究比较发现，结果存在差异。例如，Lundemose等人在运动期间发现Dexcom G6的平均绝对相对差异（MARD）低于Freestyle Libre 2，但差异不显著。Aberer等人在模拟日常生活条件（包括运动）下发现Freestyle Libre 1的准确性最高。Cuerda Del Pino的研究则显示，在有氧运动期间Freestyle Libre 2准确性显著高于Dexcom G6，而在高强度间歇训练（HIIT）期间则相反。这些差异可能源于使用的CGM型号不同（如Libre 1 vs. Libre 2）、参考标准不同（血浆葡萄糖 vs. 毛细血管血）以及评估的是决策准确性还是分析准确性。总体而言，由于缺乏标准化方案，跨研究比较CGM决策准确性仍具挑战性。

与上述研究相比，据我们所知，这是迄今为止在并行设置下评估运动期间rtCGM和isCGM决策准确性的最大规模分析，允许在标准化条件下进行直接比较。在实验室运动条件下比较rtCGM和isCGM时，这是最大的CGM决策准确性分析。

本研究也存在一些局限性。首先，使用的isCGM（Freestyle Libre 1）在多个国家已不再市售，因此其临床相关性有限。其次，间歇扫描需要用户主动操作，这在某些类型的运动期间可能无法实现。第三，由于Dexcom G6每5分钟提供一个值，而Freestyle Libre 1需要每次测量时扫描，因此时间点并非完美对齐，这可能引入了有利于Freestyle Libre 1的潜在偏倚。第四，这些发现仅适用于特定类型的运动和实验室条件。最后，本研究是ULTRAFLEXI-1研究的二次分析，该研究主要目的是比较两种基础胰岛素，并非专门设计用于检验CGM系统在运动期间的测量决策准确性。

结论

在22名接受测试的成人1型糖尿病患者中，为期8周、每周3次的中等强度运动期间，Dexcom G6实时连续血糖监测（rtCGM）系统表现出比Freestyle Libre 1扫描式连续血糖监测（isCGM）系统更低的决策准确性。