Fordadistrogene Movaparvovec在杜氏肌营养不良症门诊患者中的安全性和有效性（CIFFREO研究）：一项三期、双盲、随机、安慰剂对照研究

《The Lancet Neurology》：Safety and efficacy of fordadistrogene movaparvovec in ambulatory participants with Duchenne muscular dystrophy (CIFFREO): a phase 3, double-blind, randomised, placebo-controlled study

Duchenne muscular dystrophy treatment with rAAV9-based gene therapy (fordadistrogene movaparvovec) in 4-8 year old boys showed no significant functional improvement (NSAA score) and higher adverse events versus placebo, leading to终止开发。

　　

弗朗切斯科·蒙托尼（Francesco Muntoni）|安德烈斯·纳西门托（Andres Nascimento）|申进红（Jinhong Shin）|米凯拉·古列里（Michela Guglieri）|格奥尔格·M·施泰特纳（Georg M Stettner）|阿拉文丹·维拉潘迪安（Aravindhan Veerapandiyan）|西尔维娜·加洛（Silvina Gallo）|施海良（Heliang Shi）|巴拉拉玛·古达帕内尼（Balarama Gundapaneni）|斯里维迪亚·尼拉克坦（Srividya Neelakantan）|卡西亚·洛贝洛（Kasia Lobello）|沈琪（Qi Shen）|丹尼尔·I·莱维（Daniel I Levy）|欧亨尼奥·梅尔库里（Eugenio Mercuri）

英国伦敦大学学院大奥蒙德街儿童健康研究所（UCL Great Ormond Street Institute of Child Health）杜波维茨神经肌肉中心与基因治疗加速器（Dubowitz Neuromuscular Centre and Genetic Therapy Accelerator）

摘要

背景

基因转移是治疗杜氏肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy）的一种有前景的方法，因为这种疾病是由单一基因突变引起的。Fordadistrogene movaparvovec是一种基于重组腺相关病毒9（rAAV9）的载体，它编码一种用于杜氏肌营养不良症的迷你 dystrophin 转基因蛋白。我们的目标是评估 fordadistrogene movaparvovec 在减缓杜氏肌营养不良症患者功能衰退方面的安全性和有效性。

方法

CIFFREO 是一项三期、双盲、随机、安慰剂对照的研究，在澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、以色列、意大利、日本、俄罗斯、韩国、西班牙、瑞士、台湾、英国和美国的45个学术机构和医院进行。符合条件的参与者为4岁至8岁以下的男性患者，且经基因诊断患有杜氏肌营养不良症。参与者通过交互式响应技术以2:1的比例被随机分配到两个组：组1（第1天接受2×10^14个载体基因组的fordadistrogene movaparvovec静脉注射，第390天接受安慰剂）；组2（第1天接受安慰剂，第390天接受2×10^14个载体基因组的fordadistrogene movaparvovec静脉注射）。安慰剂瓶的制备与fordadistrogene movaparvovec完全相同。参与者、研究人员和结果评估者对治疗分配情况均不知情。主要终点是第52周时North Star Ambulatory Assessment（NSAA）总分的改变情况，分析对象为所有在第1天被随机分配并接受单剂fordadistrogene movaparvovec或安慰剂的参与者（不包括兄弟姐妹和符合基因排除标准的人），采用重复测量混合模型进行分析。安全性分析对象为所有在第1天被随机分配并接受单剂fordadistrogene movaparvovec或安慰剂的参与者。该试验在ClinicalTrials.gov（NCT04281485）注册，目前处于活跃状态，但不再招募新参与者。

发现

2020年11月5日至2023年4月20日期间，共有226名参与者接受了资格筛选，其中122名被随机分配（81名进入组1，41名进入组2）。主要结果在64名fordadistrogene movaparvovec组患者和28名安慰剂组患者中进行了分析。筛选时，fordadistrogene movaparvovec组的平均年龄为6.3岁（标准差1.3岁），安慰剂组为6.5岁（标准差1.2岁）；NSAA总分分别为22.5分（标准差3.6分）和23.5分（标准差3.9分）。第52周时，NSAA总分从基线的最小二乘平均变化分别为fordadistrogene movaparvovec组1.46分（标准差0.43分），安慰剂组1.37分（标准差0.65分）（组间差异0.09分[95%置信区间 –1.46至1.64]；p=0.91）。fordadistrogene movaparvovec组79名参与者中有78名（99%）发生了不良事件，而安慰剂组35名参与者中有27名（77%）。fordadistrogene movaparvovec组最常见的不良事件包括呕吐（60例[76%] vs 5例[14%]）、发热（49例[62%] vs 3例[9%]）、食欲下降（26例[33%] vs 1例[3%]）、恶心（23例[29%] vs 3例[9%]）、肝谷氨酸脱氢酶升高（19例[24%] vs 0例）、鼻咽炎（19例[24%] vs 6例[17%]）和腹痛（17例[22%] vs 3例[9%]）。fordadistrogene movaparvovec组有25名（32%）参与者发生了严重不良事件，而安慰剂组有5名（14%）。研究中没有死亡病例。

解读

该研究未能达到其主要疗效终点。根据这项三期研究的疗效和安全性数据，fordadistrogene movaparvovec的利弊比被判定为不利。因此，研究资助方已终止了这种实验性基因疗法的进一步临床开发。

资助

辉瑞公司（Pfizer）。

引言

杜氏肌营养不良症是一种严重的X连锁隐性神经肌肉疾病，大约每10万例活产男婴中有5至20例受到影响。¹该疾病是由于dystrophin基因突变导致骨骼肌和心肌中功能性dystrophin蛋白的表达丧失或显著减少，从而不可避免地导致肌肉逐渐无力、运动功能丧失和早逝。^{2, 3}

杜氏肌营养不良症是基因转移治疗的理想候选对象，因为这种疾病是由单一基因突变引起的。重组腺相关病毒（rAAV）载体基于一种非致病性、不整合、复制缺陷的细小病毒家族成员。这些载体是肌肉定向基因治疗的良好候选者，因为它们能够靶向骨骼肌和心肌，在转导细胞中长期持续存在，并且相对没有免疫毒性。⁴目前有多种针对杜氏肌营养不良症的rAAV载体处于临床开发阶段，包括rAAV8、AAVrh74、AAVrh79和rAAV9。在体内动物研究中，rAAV9对骨骼肌和心肌具有特别强且高效的趋向性，全身给药后可在全身范围内实现转导。^{5, 6}rAAV9介导的基因治疗已被批准用于脊髓性肌萎缩症，并在多个器官（包括肌肉和心脏）中显示出分布、转导和表达。^{7, 8}

由于整个dystrophin基因的规模远超过rAAV病毒载体的容量，因此在过去二十年里开发了一些缩短版本的dystrophin（迷你 dystrophin），这些版本保留了蛋白质的关键功能域。^{9, 10}

Fordadistrogene movaparvovec（PF-06939926）是一种基于rAAV9的载体，用于编码杜氏肌营养不良症的迷你 dystrophin 转基因蛋白。fordadistrogene movaparvovec的临床开发计划包括三项干预研究。一项一期b阶段、多中心、单臂、开放标签的研究表明，该载体在4至12岁的杜氏肌营养不良症活动患者中具有可接受的安全性。¹¹这项一期b研究还显示，与外部对照组相比，fordadistrogene movaparvovec在1年时点增强了迷你 dystrophin 的表达，并改善了运动和呼吸功能。¹¹另一项二期、单臂、非随机、开放标签的研究正在评估2至4岁杜氏肌营养不良症患者接受fordadistrogene movaparvovec治疗后的安全性和迷你 dystrophin 表达情况（NCT05429372）。

我们的目标是评估在4岁至8岁以下的杜氏肌营养不良症活动患者中，单次静脉注射2×10^14个载体基因组的fordadistrogene movaparvovec与安慰剂在1年后的安全性和有效性。选择2×10^14个载体基因组的剂量是基于一期b研究中的最高剂量。¹¹

研究设计

CIFFREO 是一项三期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照的研究，在澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、以色列、意大利、日本、俄罗斯、韩国、西班牙、瑞士、台湾、英国和美国的45个学术机构和医院进行。选择的人员具备足够的专业知识并能够进行肌肉活检。

本研究遵循《赫尔辛基宣言》和所有国际会议的伦理原则进行。

结果

2020年11月5日至2023年4月20日期间，共有226名参与者接受了资格筛选，其中122名被随机分配（81名进入组1，41名进入组2）。大多数在筛选时不符合条件的参与者对rAAV9具有中和抗体。第52周的完整分析集包括92名至少接受了一剂fordadistrogene或安慰剂的随机分配参与者，在排除具有排除性突变的7名参与者后。

讨论

这项针对4岁至8岁以下杜氏肌营养不良症活动男性的研究未能达到其主要终点，即与安慰剂相比，在第52周时NSAA总分有显著改善。包括定时功能评估在内的次要终点也不支持fordadistrogene movaparvovec在该人群中的功能益处。

利益冲突声明

FM从Dyne Therapeutics、辉瑞（Pfizer）、罗氏（Roche）、Sarepta Therapeutics、PTC Therapeutics、Solid Biosciences和Edgewise Therapeutics获得了咨询费用；并曾担任辉瑞赞助的CIFFREO及其他杜氏肌营养不良症相关AAV试验的临床试验指导委员会主席。AN从Dyne Therapeutics、辉瑞、罗氏、Sarepta Therapeutics、PTC Therapeutics和SRK获得了咨询费用。MG曾在辉瑞（Pfizer）、NS Pharma和Italfarmaco的顾问委员会任职。

致谢

这项研究由辉瑞公司资助。辉瑞公司感谢患者、他们的家庭和支持组织以及临床试验现场的工作人员所做的贡献。医学写作支持由Engage Scientific Solutions的Neel Misra-Davison提供。Neel Misra-Davison在作者的直接监督下起草了手稿，并完成了最终版本的手稿格式化工作。作者们希望感谢CIFFREO研究小组。