《Metabolism Open》：Timing of Smoking Cessation Before and During Pregnancy and Risk of Gestational Diabetes: A Systematic Review
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目前关于吸烟与妊娠期糖尿病（GDM）风险关联的研究，多将“吸烟”视为静态的二分法变量，这无法精确评估戒烟时点对GDM风险的影响。为此，研究团队对现有文献进行系统评价，旨在探讨怀孕前或孕早期戒烟与继续吸烟对GDM及孕期内血糖异常的影响。结果发现，孕早期后继续吸烟会持续增加GDM风险，而孕前或孕早期戒烟则有助降低此风险，这突显了戒烟时机的关键性，为孕期临床咨询与流行病学研究提供了更精准的依据。
在全球范围内，妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus, GDM）的发病率正持续攀升，已成为孕期最常见的代谢并发症之一。它不仅会影响母亲与胎儿的近期健康，更会增加母亲未来罹患2型糖尿病以及后代代谢脆弱性的长期风险。吸烟作为一项明确的、可修正的代谢疾病风险因素，在非孕人群中与胰岛素抵抗和2型糖尿病风险增加的关系早已确立。然而，当研究转向孕期时，吸烟与GDM风险之间的关联却显得扑朔迷离——有的研究显示吸烟会增加风险，有的则认为没有关联，甚至还有报告指出吸烟与较低的GDM风险相关。这种不一致性，很大程度上源于既往研究大多采用简化的二分法（吸烟者 vs. 非吸烟者）来定义吸烟暴露，忽略了孕前及孕期这一特殊时期内，女性吸烟行为动态变化的核心特征：很多人会选择在怀孕前或确认怀孕后不久戒烟，也有一部分人会持续吸烟。这些不同的“戒烟轨迹”，是否会对孕期葡萄糖代谢调控产生截然不同的影响？这正是本研究希望厘清的关键问题。
为了回答这一问题，研究人员进行了一项严格的系统评价，旨在综合现有原始研究中，根据戒烟时机（孕前、孕早期戒烟、或孕早期后继续吸烟）分类的孕产妇吸烟数据，并分析这些不同的暴露模式与GDM及孕期血糖异常风险之间的关联。这项研究成果发表于《Metabolism Open》期刊。
主要研究方法
研究人员遵循了系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南，在MEDLINE、Embase、Scopus和Web of Science等数据库中进行了无日期限制的系统性检索。他们设定了明确的纳入标准：研究对象为无孕前糖尿病的孕妇；研究需对吸烟暴露进行明确定义，能够区分孕前戒烟、孕早期（通常为孕前三个月）戒烟或孕早期后继续吸烟等不同时点；结局指标包括临床诊断的GDM或孕期血糖异常。经过筛选，从1672条记录中最终有4项观察性研究符合所有条件并被纳入最终的定性综合分析。
研究结果
纳入研究的基本特征
最终纳入的4项研究均为观察性研究，包括两项基于国家监测或注册数据的大规模人群分析（来自美国和芬兰）和两项基于临床或人群样本的前瞻性队列研究。研究样本量从1006例到222,408例妊娠不等。所有研究均采用自我报告的方式评估吸烟状态，并根据戒烟时机进行了分类。主要结局方面，三项研究基于口服葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test, OGTT）或医疗记录评估临床诊断的GDM，一项研究则评估了异常糖耐量（Abnormal Glucose Tolerance, AGT）。
戒烟时机与妊娠期糖尿病风险
三项直接评估GDM风险的研究呈现了较为一致的发现：
- 1.
美国PRAMS（妊娠风险评估监测系统）分析：与长期不吸烟者相比，在孕期继续吸烟（无论吸烟量保持不变或增加）的女性，其罹患GDM的风险显著更高（调整后比值比[aOR]为1.46，95%置信区间[CI] 1.25–1.71）。相反，在孕前戒烟或在孕期戒烟的妇女，其GDM风险并未出现统计学意义上的显著增加。
- 2.
芬兰医疗出生登记数据研究：与不吸烟者相比，孕早期后继续吸烟的女性发生GDM的风险显著增加（aOR 1.65， 95% CI 1.09–2.47）。而在孕早期戒烟的女性，其风险虽有数值上的升高（aOR 1.24），但未达到统计学显著性。
- 3.
荷兰Generation R队列研究：该研究直接将孕早期戒烟（定义为确认怀孕后戒烟）与孕期持续吸烟进行比较。结果显示，孕早期戒烟与持续吸烟者相比，GDM风险更低（aOR 0.38， 95% CI 0.09–1.74），尽管该估计值由于GDM病例数较少而精确度不高。从未吸烟者与持续吸烟者之间则未观察到有意义的GDM风险差异。
综合来看，在孕期持续吸烟，尤其是在孕早期之后，与较高的GDM风险相关。而孕前或孕早期戒烟，似乎能够减轻或消除这种额外的风险。
戒烟时机与孕期血糖异常
一项前瞻性队列研究（拉丁裔妊娠研究）评估了孕期血糖异常（而非临床GDM）。该研究在多个时间点（孕前、孕早期、孕中期）评估了吸烟暴露。研究发现，在孕早期或孕中期吸烟与AGT风险增加无关，甚至与较低的筛查血糖平均值相关。孕前轻度吸烟在仅调整年龄的模型中显示出与AGT的短暂关联，但在进一步调整妊娠期体重增加后，这种关联被削弱。这些发现为吸烟暴露、戒烟时机与孕期母体葡萄糖代谢之间的复杂关系提供了机制性见解。
研究结论与讨论
这篇系统评价综合了现有的有限证据，揭示了一个清晰的模式：吸烟戒烟的时机是影响GDM风险的关键因素。持续吸烟至孕早期以后，与GDM风险增加明确相关；而在怀孕前或在孕早期戒烟，则能够显著削弱这一风险。这一发现超越了以往简单二分法（吸烟vs.不吸烟）的研究，为理解孕期吸烟相关的代谢风险提供了一个更具临床指导意义的框架。
讨论部分深入分析了上述发现的可能机制。持续吸烟暴露于尼古丁，可能通过损害胰岛素敏感性、促进全身性炎症和诱导氧化应激等途径，加剧孕期生理性的胰岛素抵抗，从而增加GDM风险。同时，吸烟本身又与较低的妊娠期体重增加相关，这可能部分抵消了某些女性的胰岛素抵抗，也解释了为何在某些队列中观察到吸烟者血糖值反而更低的现象。而当女性戒烟时，尤其是在孕早期，常常伴随体重加速增加，如果研究中未能充分控制妊娠期体重增加这一潜在的“中介”变量，就可能会掩盖戒烟带来的代谢益处。这强调了在未来的研究中，应将妊娠期体重增加视为潜在的中介因素而非单纯的混杂因素进行建模分析。
研究也探讨了一个重要的临床区别：早期戒烟是能将GDM风险完全恢复到与从不吸烟者相当的水平，还是仅仅部分降低了风险？现有证据尚不足以对此给出确切的结论，部分研究的估计值由于统计功效不足而显得不够精确。尽管如此，早期戒烟与持续吸烟之间的风险差异是明确的，这强化了临床建议：在怀孕前后尽早戒烟具有积极的代谢益处。
本研究的主要优势在于采用了关注戒烟时机的分析框架，减少了暴露错误分类，使不同研究间的比较更具意义。然而，其最大的局限性在于符合纳入标准的原始研究仅有四项，证据基础非常有限，这限制了统计效能，也无法进行定量的荟萃分析。因此，结论应被视为是假设生成性的，而非最终定论。
综上所述，本系统评价指出，吸烟的“时机”至关重要。它呼吁未来的研究应采用前瞻性设计，在孕前和整个孕期进行多次、分时点的吸烟行为评估，并尽可能结合生物标志物（如可替宁）进行验证。同时，应使用标准化的GDM诊断标准，并采用先进的统计模型（如中介分析）来厘清戒烟、体重动态变化、胰岛素抵抗和葡萄糖耐受性之间的复杂关系。这些努力将有助于建立更坚实的证据基础，并为旨在降低妊娠期代谢性疾病负担的临床咨询和研究策略提供更精确、基于时机的指导。
