脓毒症诱发凝血病与组织氧摄取及微血管反应性受损的相关性：一项前瞻性观察研究

《Microvascular Research》：Sepsis-induced coagulopathy is associated with impaired tissue oxygen extraction and microvascular reactivity: a prospective observational study

本研究聚焦于脓毒症/脓毒性休克中凝血病与微循环功能障碍之间的临床关联，探讨了脓毒症诱发凝血病（SIC）是否与更严重的组织氧合、氧摄取能力和微血管反应性异常相关。研究者通过前瞻性观察23名成人脓毒症患者，结合血栓弹力图（TEG）与近红外光谱（NIRS）血管闭塞试验（VOT）进行评估。结果显示，SIC与患者外周组织氧摄取能力改变和微血管反应性受损显著相关。这为床旁评估脓毒症患者微循环功能、识别高风险患者提供了新见解，具有重要的临床意义。

　　

脓毒症是重症监护病房（ICU）中导致患者死亡和发病的主要原因，其核心在于宿主对感染的反应失调，进而引发危及生命的器官功能障碍。在这一复杂过程中，微循环灌注受损是推动器官衰竭的关键环节，它构成了全身性炎症与细胞代谢衰竭之间的桥梁。而炎症与凝血系统之间错综复杂的交互作用，即所谓的“免疫血栓形成”，在此过程中扮演了核心角色。脓毒症诱发凝血病（Sepsis-induced coagulopathy, SIC）正是这种交互作用的具体体现，其特征是全身性凝血激活和纤溶关闭，可能导致微血栓形成。这些病理过程会阻塞微血管血流，破坏组织氧输送与消耗之间的平衡。尽管凝血与灌注之间的生物学联系已为人知，但凝血病与特定微循环功能指标在床旁的临床相关性仍有待阐明。近红外光谱（Near-infrared spectroscopy, NIRS）结合血管闭塞试验（vascular occlusion test, VOT）作为一种无创的床旁监测工具，能够动态评估骨骼肌等外周组织的氧合状态和微血管储备功能，为探索上述关联提供了可能。因此，本研究旨在验证一个假设：脓毒症诱发凝血病与通过鱼际NIRS结合VOT评估的组织氧合、氧摄取能力和微血管反应性的更严重改变相关联。

本研究的主要技术方法包括：1）近红外光谱联合血管闭塞试验：使用InSpectra StO₂组织氧合监测仪在患者鱼际处测量基线组织氧饱和度（StO₂），并进行VOT以评估缺血期氧摄取率和再灌注期微血管反应性，关键指标包括脱氧斜率、Delta-downslope（Δ-下行斜率）和再氧合斜率。2）凝血功能评估：采用标准实验室参数（如血小板计数、国际标准化比值INR、纤维蛋白原等）和血栓弹力图（thromboelastography, TEG）全面评估凝血状态，并使用SIC评分（≥4分）来定义脓毒症诱发凝血病。研究样本来源于2023年6月至2025年6月期间意大利一家大学医院重症监护病房收治的23名成人脓毒症患者。

研究结果

1. 患者基线特征与凝血参数：23名患者中，12名SIC评分≥4（SIC阳性组），11名SIC阴性。两组患者在年龄、性别、合并症、疾病严重程度评分（SOFA、APACHE II、SAPS II）上无显著差异。所有患者均接受镇静和侵入性机械通气。在凝血参数方面，SIC阳性组患者血小板计数更低，INR更高。尽管两组纤维蛋白原水平均高于正常范围，但SIC阴性组显著高于SIC阳性组。TEG分析显示，SIC阳性组的最大振幅（MA-CK，反映最终纤维蛋白凝块强度）和功能性纤维蛋白原最大振幅（MA-CFF，反映纤维蛋白原对凝块强度的贡献）均显著低于SIC阴性组，尽管平均值仍在正常范围内。

2. NIRS衍生参数：基线StO₂在两组间相似。在评估组织氧摄取能力的指标中，尽管缺血期第一部分的脱氧斜率（Downslope 1）在两组间无显著差异，但第二部分（Downslope 2）在SIC阴性组有更陡的趋势。关键的Delta-downslope（下行斜率2与1的差值）在SIC阳性组显著更高。这提示SIC患者组织氧摄取在缺血后期效率下降。在评估微血管反应性的指标中，SIC阳性组的再氧合斜率（StO₂upslope）显著低于SIC阴性组，而充血反应面积无差异。这表明SIC患者的微血管反应性受损，再灌注能力减弱。受试者工作特征曲线分析显示，较高的Delta-downslope和较低的StO₂upslope能够有效鉴别SIC的存在。相关性分析发现，StO₂downslope (1) 与TEG最大振幅（MA-CK）呈负相关，Delta-downslope与血小板计数也呈负相关。

研究结论与讨论

本研究表明，脓毒症诱发凝血病与微循环功能障碍存在显著关联。通过NIRS结合VOT评估发现，SIC患者表现出组织氧摄取能力降低和微血管反应性减弱的特征。在生理状态下，微循环可通过局部机制（如代谢性血管扩张剂释放、毛细血管前括约肌的肌源性反应）进行自我调节，以确保血流与代谢需求匹配。脓毒症导致的内皮功能障碍会损害这些机制。SIC可能既是更严重内皮功能紊乱的表现，也是导致微循环灌注衰竭的主要因素，因为微血栓和纤维蛋白沉积会物理性阻塞毛细血管床，从而损害内在的自我调节机制和氧摄取能力。

具体而言，SIC患者缺血后期脱氧斜率的“平坦化”（表现为更高的Delta-downslope）可能反映了低氧区域血流再分布效率低下。而再氧合斜率的显著降低则表明血管舒张能力受损，这与内皮源性舒张因子（如一氧化氮）生物利用度降低、以及微血栓对毛细血管再灌注的物理性阻碍有关。值得注意的是，虽然SIC评分旨在早期识别向消耗性凝血病转变的患者，但本研究的TEG分析显示，SIC阳性患者的凝块形成和强度实际上保持正常甚至增强。这表明传统的实验室检测可能无法捕捉到真实的功能性止血平衡。临床上，SIC阳性组中75%的患者未接受任何药物血栓预防，这种治疗不足很可能源于标准实验室参数（如血小板计数、INR）的改变被误判为高出血风险。

总之，这项研究为理解脓毒症中凝血与微循环功能障碍的交互作用提供了直接的临床证据。NIRS监测能为临床医生提供有关微循环功能状态的有价值信息，从而可能帮助识别不良结局风险更高的患者。当然，本研究作为单中心小样本观察性研究，存在一定的局限性，其结论的普遍性及凝血病与组织氧合异常之间的因果关系有待更大规模的前瞻性研究进一步验证。该论文发表于《Microvascular Research》。