综述：缺血性梗死及其他疾病的适应症与治疗时机

《Neurosurgery Clinics of North America》：Indications and Timing in Ischemic Infarction and Other Disorders

恶性脑水肿（MCE）由大范围脑梗死引发，医疗管理效果有限，减压性去骨术可降低死亡率。指南建议60岁以下神经功能恶化患者考虑手术。炎症级联反应导致三阶段脑水肿，外科干预通过创造代偿空间防止 herniation，但可能遗留功能障碍。

　　

迈克尔·J·吉廖蒂（Michael J. Gigliotti）|弗朗西斯·J·雅雷切克（Francis J. Jareczek）

宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心神经外科，美国宾夕法尼亚州赫尔希市17033

章节摘录

关键点

• •
  恶性脑水肿可能由大范围的中脑动脉梗死引起，这是对急性组织缺血的复杂反应的结果。
• •
  如果不进行治疗，大面积的脑半球肿胀可能导致脑疝，死亡率接近80%。
• •
  医学管理的方法有限，对控制颅内压、降低死亡率和改善功能结果的作用非常有限。
• •
  现行指南建议对60岁以下的患者考虑进行外科减压手术。

炎症级联反应与梗死后脑水肿

在大范围缺血性中风后，会引发一系列复杂的分子事件，最终导致脑水肿。Liebeskind及其同事对此过程进行了详细描述，可以将其分为三个阶段：首先是细胞毒性水肿，随后发展为离子水肿，最后是血管源性水肿⁶（图1）。急性血流阻塞会阻碍葡萄糖和氧气的输送，影响细胞的氧化磷酸化过程，从而降低细胞代谢功能。

恶性脑水肿

恶性脑水肿（MCE）是中风后最严重的脑肿胀形式。通常发生在大范围的中脑动脉（MCA）区域梗死后，会导致严重的脑半球肿胀和脑疝，如果不进行干预，死亡率可高达80%。Hacke及其同事首次提出了“恶性MCA梗死”的概念，指那些颅内压（ICP）超过60至80毫米汞柱的患者。

恶性脑水肿的医学管理

恶性脑水肿的管理既可以通过医学手段也可以通过外科手术进行。然而，医学治疗通常只能提供暂时的缓解效果，很少能改变患者的预后。虽然渗透压疗法能有效降低颅内压^{23, 24}，但高渗盐水的效果似乎比甘露醇更持久^{25, 26, 27}，不过这些治疗方法对最终结果的影响尚未得到充分证实。非针对性治疗措施如镇静、麻痹和目标温度管理也有一定的作用。

恶性脑水肿的外科治疗

减压性半球颅骨切除术作为一种挽救生命的干预措施，首次在20世纪90年代末被提出³⁸。初步的系统评价³⁹和Cochrane综述⁴⁰为后续的随机对照试验（RCTs）奠定了基础。这些RCTs证实，外科减压能够降低颅内压，同时创造额外的空间以防止进一步的脑疝和相关的并发症及死亡率³⁸。

临床决策

共同决策至关重要，因为虽然外科减压能显著降低恶性脑水肿患者的死亡率，但术后患者可能会留下严重的残疾。一些研究试图解决这一复杂性，为患者及其家属提供更精细的决策依据。尽管功能恢复不佳，许多幸存者事后仍表示希望接受外科减压手术，这表明他们更重视生活质量而非单纯的功能独立性⁷³。

现行指南建议

美国心脏协会/美国中风协会2019年发布的《急性缺血性中风患者早期管理指南》建议尽早识别恶性脑水肿的征兆和症状（推荐等级I，证据等级C-EO），并对有恶性脑肿胀风险的患者尽早转诊至神经外科（推荐等级I，证据等级C-LD）。在适当的临床情况下，对于某些患者来说，结合硬脑膜扩张的减压性颅骨切除术是合理的选择。

缺血性中风以外的减压性颅骨切除术

虽然减压性颅骨切除术在恶性缺血性中风中的应用最为成熟，但其通过创造额外空间来降低颅内压的原理也被应用于其他神经系统疾病。在出血性中风的情况下，也可以考虑进行减压性颅骨切除术，无论是否伴有血肿清除。观察性研究表明这种方法可以降低死亡率，但其对功能结果的影响尚不明确。现行指南建议在适当的情况下考虑使用该手术。

总结

恶性脑水肿是大范围脑梗死的严重并发症。医学治疗方法有限，但减压性颅骨切除术已被证实是有效的干预措施，能够预防脑疝并降低死亡率。随机对照试验证实了其挽救生命的作用，尤其是在60岁以下的患者中，尽管功能结果可能因个体差异而有所不同。除了缺血性中风，减压性颅骨切除术也被用于某些出血性中风的紧急治疗。

临床护理要点

• •
  恶性脑水肿（MCE）可发生在高达10%的前循环梗死病例中，不过在机械取栓时代这一比例可能有所变化。
• •
  如果不治疗，恶性脑水肿的死亡率很高。
• •
  在恶性脑水肿的情况下，减压性颅骨切除术可以降低死亡率，并改善部分患者的功能结果。
• •
  现行美国心脏协会指南建议对60岁以下、发病后48小时内神经功能恶化的患者考虑进行外科减压手术。

作者声明

作者没有需要披露的信息。