基于虚拟患者的逐步培训对护理本科生病史采集能力的影响：一项多中心、非同期对照研究

《Nurse Education Today》：Effectiveness of virtual patient-based stepwise training on the history-taking ability of nursing undergraduates: a multi-center, non-concurrent controlled study

虚拟患者分阶段培训方法可有效提升护理本科生病史采集能力与自我效能感，实验组在症状采集（T1）和综合病例分析（T2）测试中得分显著高于对照组（Z=9.604, P<0.001；Z=11.784, P<0.001），且干预组自我效能感提升幅度持续优于对照组（β=2.79, P<0.05；β=5.48, P<0.001）。研究采用多中心非随机对照设计，通过虚拟患者系统分阶段实施症状采集和综合病例训练，验证了该方法在护理教育中的应用价值。

　　

杜静荣|王娟|王梓文|郑静|朱晓文|赵娟娟|李坤

中国广东省广州市第一人民医院眼科

摘要

背景

病史采集能力的培养是一个循序渐进的过程。学生通常首先学习病史采集的基础知识和常见临床症状，然后继续学习常见疾病的知识。虚拟患者（VP）可以为病史采集练习提供安全且可重复的机会，有助于培养学生的病史采集能力。基于这一渐进过程，本研究设计了一种基于VP的分步训练方法，逐步从单症状采集过渡到全面病例采集，以满足学生的学习需求。

目的

评估基于VP的分步训练对不同阶段护理本科生病史采集能力的影响。

方法

本研究采用非同时对照设计，于2020年3月至2022年6月在中国广东省的三所大学护理学院进行。干预组200名学生接受了基于虚拟患者的逐步病史采集训练，从健康评估阶段的单症状采集开始，然后进入内科护理阶段的病例采集。对照组175名学生在这两个阶段都接受了传统的病史采集指导。评估指标包括病史采集能力和自我效能水平，分别通过计算机或移动终端上的VP进行能力评估，以及使用在线学术自我效能量表（ASES）进行自我效能水平评估。数据收集时间点为健康评估课程开始时（T₀）、结束时（T₁）和内科护理课程结束时（T₂）。统计分析使用广义估计方程和Mann-Whitney U检验。

结果

与对照组相比，干预组在单症状采集（T₁）和病例采集（T₂）测试中的得分显著更高（Z = 9.604, P < 0.001；Z = 11.784, P < 0.001）。在T₁和T₂时，相对于基线T₀阶段，干预组的ASES得分有统计学上的显著提高（组 × T₁：β = 2.79, P < 0.05；组 × T_{2：β = 5.48, P < 0.001）。}

结论

基于VP的分步病史采集训练能够持续且显著提升护理本科生的病史采集能力和自我效能水平。这种训练方法为学生提供了渐进式的练习路径，支持他们病史采集能力的系统发展，满足他们在不同教育阶段的实际需求。

引言

病史采集是临床护士需要具备的核心能力（Fawcett和Rhynas，2012）。有效的病史采集可以支持临床护理决策，并建立信任和治疗关系（Pereira等人，2023），从而增强患者应对压力、焦虑和疾病的能力（Sanson-Fisher和Maguire，1980）。然而，病史采集也是护理本科教育中的一个关键且难点。护理学生的病史采集能力不仅取决于理论知识水平，还需要反复练习。此外，这些能力还受到学生的病史采集自我效能和沟通技巧等因素的影响（Du等人，2022）。

基于模拟的方法被广泛用于培养护理学生的病史采集能力。目前常用的模拟方法包括标准化患者（SP）、高保真模拟人（HFMS）和虚拟患者（VP）等（Hamilton等人，2024；Kameg等人，2010）。标准化患者通常由受过医学训练的演员或医务人员扮演，是一种有益的病史采集和沟通能力培养方法（Kowitlawakul等人，2015）。然而，标准化患者在模拟场景中的主观影响难以消除，使得病史采集场景难以一致重现。此外，使用标准化患者成本较高，不适合日常练习（Yu等人，2018）。高保真模拟人可以动态模拟患者的生理反应，提供沉浸式体验，有助于提升学生在临床环境中的信心和能力（Abulfaraj等人，2021）。然而，高保真模拟人需要特定的物理空间和高维护成本，因此通常只在课堂环境中使用，这限制了学生的个性化使用，难以完全满足他们的病史采集练习需求（Al-Ghareeb和Cooper，2016）。相比之下，虚拟患者在培养学生的病史采集能力方面具有优势，包括标准化、成本效益、病例多样性以及沉浸式互动体验（Cobbett和Snelgrove-Clarke，2016），使其成为更有前景的教学方法。

虚拟患者是一种特定类型的计算机程序，可以模拟真实的临床场景，让学习者进行患者病史采集、体格检查，并通过模拟医疗角色做出诊断和治疗决策（美国医学院协会，2007）。这为学生在无风险环境中提供练习机会，弥合了课堂学习和实际临床实践之间的差距（Ulrich等人，2014）。Kononowicz等人（2019）对使用虚拟患者培训医疗专业学生的随机对照研究进行了元分析，表明虚拟患者对培养访谈和沟通能力有积极影响。多项研究报告称，博士生和硕士生通过虚拟患者练习提高了病史采集的信心和能力（Donkers等人，2019；Fidler，2020）。在我们之前的研究中，我们开发了一个虚拟患者，并在临床实习期间对学生进行了为期八周的虚拟患者病史采集练习干预，结果显示虚拟患者显著提升了他们的病史采集能力（Zhao等人，2022）。

护理本科生病史采集能力的发展是一个渐进和系统的过程。在培训的早期阶段，低年级学生首先学习病史采集的方法、框架和基础知识，以及与常见症状相关的内容。随着学生进入更高年级的学习，他们需要掌握复杂的疾病知识及相关病史采集要点，进一步完善他们的知识框架并提高病史采集能力。最终，学生的病史采集能力通过各种临床实践教学活动得到全面整合和提升。在整个病史采集学习过程中，护理本科生的能力逐步得到增强（Carnell等人，2015）。基于护理本科生病史采集能力的发展模式，本研究开发了基于虚拟患者的逐步病史采集训练（VP-SHTT）教学设计，旨在更好地满足学生在不同学习阶段的需求。将虚拟患者设计与病史采集能力训练的发展模式相结合，可以提升虚拟患者的实用性，并显著改善学习效果（Bauler等人，2023；Lee等人，2020）。VP-SHTT实现了从单症状采集到全面病例采集的逐步过渡，提供了逐渐增加复杂性和难度的病史采集练习机会。针对单症状的虚拟患者练习对初学者有益，帮助他们掌握基础知识并建立病史采集的信心。同时，涉及全面病例的虚拟患者练习为经验丰富的学生提供了机会，有效为他们未来的临床实践做准备。

本研究旨在将VP-SHTT教学设计应用于护理本科生的病史采集训练，并评估其在不同教育阶段培养学生病史采集能力和自我效能水平方面的有效性。因此，本研究测试了以下零假设（H0）：

H01

在健康评估课程结束时，传统教学组与同时接受VP-SHTT和传统教学的组之间，病史采集能力得分没有显著差异。

H02

在内科护理课程结束时，传统教学组与同时接受VP-SHTT和传统教学的组之间，病史采集能力得分没有显著差异。

H03 (组效应)

在传统教学组与同时接受VP-SHTT和传统教学的组之间，病史采集自我效能水平的中位数没有显著差异。

H04 (时间效应)

在三个时间点（基线、健康评估课程后、内科护理课程后），病史采集自我效能水平的中位数没有显著变化。

H05 (交互效应)

组和时间之间在病史采集自我效能水平的中位数上没有显著交互作用；两组随时间的变化模式是一致的。

部分内容

设计与设置

本研究采用非同时对照设计，并遵循了透明报告评估与非随机（TREND）声明。该研究在中国广东省的三所大学（Z大学、J大学和G大学）的护理学院进行。这些大学在学术声誉和整体排名上有所不同，招收的护理本科生在中国高考中的分数范围也不同。

参与者与样本量

共有四年的全日制

学生纳入研究流程

在三所大学的护理学院中，干预组包括206名本科生，对照组包括186名本科生，所有学生均符合标准，共计392名学生。在单症状采集练习阶段（T₁）结束时，有15名学生退出；在全面病例采集阶段（T₂）结束时，又有2名学生退出。整个研究的退出率为4.3%。学生纳入流程和人数

讨论

基于护理本科生病史采集能力发展的自然进程，本研究设计了一种基于虚拟患者的逐步病史采集训练方法。该研究采用多中心重复测量设计，评估VP-SHTT对不同教育阶段护理本科生病史采集能力和自我效能的影响。研究结果表明，与对照组相比，干预组的表现明显更好

研究局限性与建议

首先，本研究采用了非同时对照实验设计，这可能削弱了证据的说服力。此外，干预仅限于两门课程和相应的虚拟患者，可能限制了研究结果的普遍性和适用性。未来的研究可以专注于开发更多具有高可靠性和有效性的虚拟患者，以适应各种临床场景，为学生提供更多选择，并更好地为他们未来的学习做好准备

结论

本研究开发了一种基于虚拟患者的逐步病史采集训练方法，有效满足了不同教育阶段护理本科生的日常实践需求。逐步的虚拟患者教学设计与护理本科生的发展模式相匹配。它显著且持续地提高了学生的病史采集能力，逐步增强了他们的自我效能水平，并为他们顺利过渡到实际临床实践做好了准备

CRediT作者贡献声明

杜静荣：写作 – 审稿与编辑，撰写初稿，软件使用，项目管理，正式分析。王娟：写作 – 审稿与编辑，撰写初稿，正式分析，数据管理。王梓文：监督，调查，正式分析，数据管理。郑静：验证，调查，正式分析，数据管理。朱晓文：写作 – 审稿与编辑，验证，数据管理。赵娟娟：写作 – 审稿与编辑，监督，数据管理。

出版同意

不适用。

伦理批准

本研究获得了中山大学伦理委员会（批准编号2021ZSLYEC-345）以及广东药学院和济南大学的批准。

研究工作遵循赫尔辛基宣言进行，包括保证参与者的匿名性和获得参与者的知情同意。

资金声明

本研究得到了国家自然科学基金 [资助编号71974213]和广东省本科教学质量与教学改革工程项目（广东省教育高地计划（2023）4）的资助。资助方未参与设计、数据收集、分析、报告撰写或决定提交手稿发表。

利益冲突声明

不存在直接或间接的利益冲突。

致谢

作者特别感谢曹曦在数据分析方面提供的支持。