《Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America》：Reconstruction of Lateral Gingivobuccal Defects After Oral Cancer Resection: A Systematic Approach Based on a Novel Classification
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口腔侧面缺陷重建的六级分类系统及临床策略，基于解剖深度、组织层次和骨切除程度，指导个性化重建方案选择，平衡功能恢复与美学效果。
Krishnakumar Thankappan | Tejal Patel | Lakshmi Ravunniarth Menon | Deepak Balasubramanian | Subramania Iyer
印度喀拉拉邦科奇市Amrita Vishwa Vidyapeetham Amrita医学科学研究所头颈外科与肿瘤科，AIMS Ponekkara PO，邮编682041
章节摘录
关键点
• 由于脸颊和下颌缺损对口腔基本功能（说话、吞咽、咀嚼）以及面部美观的影响，这些缺损在重建方面存在显著挑战。
• 成功的重建必须恢复口腔功能、咀嚼能力、说话能力、吞咽能力、面部轮廓和对称性，并提供足够的口腔内衬和舌头支撑。
• 严重的缺损常常会暴露重要的神经血管结构，因此需要可靠且具有血运的皮瓣来进行持久保护。
重建的目标
功能恢复 是牙龈颊部缺损重建的主要目标之一。保持口腔闭合对于防止流口水和食物或液体溢出至关重要，因为这会严重影响生活质量和社会交往。正确重建唇缘、嘴唇和黏膜表面对于重新建立口腔的功能性密封非常重要。同样重要的是恢复咀嚼能力，这需要下颌的连续性。
分类系统的必要性
一个可靠、解剖学上合理的牙龈颊部缺损分类系统对于推进口腔重建的临床实践和研究至关重要。尽管牙龈颊部沟槽恶性肿瘤的发病率很高，但目前尚不存在一个被普遍接受的分类系统，能够专门解决该区域独特的解剖学、功能性和重建挑战。现有的口腔内缺损分类方法（如基于大小的分类）并不能完全满足这些需求。
提出的牙龈颊部缺损分类系统
作者提出了一种新的六级分类系统，用于根据解剖深度、涉及的组织层次以及骨切除的范围和程度来对牙龈颊部缺损进行分类（图1）。
第1级 ：仅涉及黏膜和颊肌的局部缺损，无骨缺损。
• 第2级 ：伴有边缘牙槽骨切除的局部缺损：上颌牙槽骨切除（U）、下颌边缘骨切除（L）或两者同时存在（UL）。
• 第3级 :
第1级缺损
第1级缺损涉及颊黏膜的部分厚度切除，可能伴有或不伴有颊肌，但没有骨缺损。需要进行重建以避免继发性愈合（可能导致纤维化和面肌痉挛），并在缺损涉及牙龈沟槽时恢复其深度。建议使用薄而柔韧的皮瓣来模拟黏膜结构，如鼻唇瓣、颏下瓣和颊脂肪瓣（BFP）。特别是颊脂肪瓣，已被证明具有高可靠性和较低的并发症风险。
第2级缺损
第2级缺损涉及颊黏膜的部分厚度切除，并伴有上颌（2U）或下颌（2L）的边缘牙槽骨缺失，但下颌连续性未受影响，也没有窦道或鼻腔通道的暴露。重建需要使用薄而柔韧的皮瓣来重建牙龈颊部沟槽并覆盖剩余的骨头。局部皮瓣（如鼻唇瓣和颏下瓣）仍然有效，适用于较小到中度的缺损。
图6A和B展示了第2级缺损的示例。
第3级缺损
第3级缺损包括颊黏膜的部分切除以及上颌（3U）或下颌（3L）的部分结构切除，这会导致死腔形成，严重影响咀嚼功能、舌头活动能力和面部轮廓。重建需要使用体积较大且具有血运的皮瓣来进行三维修复。在资源有限的情况下，区域皮瓣（如胸大肌肌皮瓣PMMC）仍然非常有用，其效果已有充分文献记载。
第4级缺损
第4级缺损涉及脸颊的全层切除，包括黏膜、颊肌和皮肤，但骨骼未受影响。重建需要口腔内衬和外部覆盖，理想情况下使用双瓣皮瓣。这类缺损的挑战包括皮瓣体积较大、颜色不匹配以及男性患者缺乏毛发覆盖的问题。区域皮瓣（如SCAIF瓣）可以提供薄而柔韧的皮肤，适合用于双重表面重建，具有良好的功能和美观效果。
第5级缺损
第5级缺损涉及颊部软组织的全层缺失，伴有边缘骨切除（牙槽骨切除），但没有窦道或鼻腔通道的暴露（第5U级）或下颌边缘骨切除（第5L级）。这类缺损通常需要游离皮瓣重建，因为需要同时恢复口腔内衬和外部皮肤。RFFF皮瓣因其柔韧性及较长的蒂部而非常适合；当需要更大面积覆盖时，ALT皮瓣也是一个不错的选择。
第6级缺损
第6级缺损是最复杂的牙龈颊部缺损，涉及脸颊的全层切除以及下颌或上颌的部分切除。重建需要解决口腔内衬、外部覆盖、死腔消除和骨骼连续性的问题。区域皮瓣（如胸大肌肌皮瓣PMMC）在资源有限的情况下仍然有用；背阔肌皮瓣（latissimus dorsi）在需要较大覆盖面积时也能提供足够的组织。
唇缘重建
在唇缘重建中选择直接闭合还是使用皮瓣需要仔细考虑功能结果，特别是口腔功能和开口大小的平衡。直接闭合虽然会导致轻微的口裂，但通常能较好地保持口腔功能，减少流口水现象。而使用皮瓣虽然能保持唇缘宽度，但可能会影响口腔功能。
影响重建的患者因素
>牙龈颊部缺损的重建计划必须根据患者的具体情况制定，患者的相关因素在确定最佳治疗方案中起着核心作用。年龄是一个重要因素，老年患者常伴有多种合并症、血管质量较差和生理储备能力下降，因此更难以耐受长时间的显微血管手术。
总结
>口腔癌切除后牙龈颊部缺损的重建是头颈外科最具挑战性的领域之一，需要在肿瘤安全性、功能恢复和美观效果之间取得微妙的平衡。提出的六级分类系统提供了一个结构化的、基于解剖学的框架，通过将缺损的复杂性与适当的重建策略相匹配来指导手术决策。
临床护理要点
• 提出的六级分类系统可系统地指导重建：根据缺损的厚度（局部或全层）和骨缺损情况（无骨缺损、边缘骨缺损/牙槽骨缺损、部分结构缺损）进行分类，从而实现标准化沟通和基于证据的皮瓣选择。
• 对于局部缺损，应选择薄而柔韧的皮瓣以保持牙龈沟槽的深度：厚实的皮瓣可能导致牙龈沟槽消失和面肌痉挛。
