综述：高风险患者中的复发性脑脊液漏

《Otolaryngologic Clinics of North America》：Recurrent Cerebrospinal Fluid Leaks in High-Risk Patients

复发性脑脊液漏需个体化诊疗，重点包括血管化瓣膜重建、特发性颅内高压（IIH）的ICP控制及放疗后复杂情况处理，同时优化基础疾病和选择合适手术材料以提高成功率。

　　

Jerlon Chiu | Paul Cowan | Muruggappan Ramanathan

康涅狄格大学健康中心外科耳鼻喉科，599 Farmington Ave, Suite 101, Farmington, Connecticut 06032

章节摘录

要点

• • 当条件允许时，应优先考虑使用血管化皮瓣进行复发性脑脊液漏的修复。
• • 特发性颅内高压（IIH）与复发性脑脊液漏密切相关；因此，对于部分患者应考虑进行临时或永久性的颅内压控制。
• • 既往的颅底放射治疗会增加脑脊液漏的风险并增加修复的复杂性。
• • 血管病变（如糖尿病和动脉粥样硬化）尚未被证明是独立的危险因素。

特发性颅内高压

IIH是自发性及复发性脑脊液漏发病机制中的已知风险因素。升高的颅内压（ICP）会削弱骨骼，促进脑膜脑膨出，并导致修复失败。9, 10, 11 临床怀疑IIH时，患者通常会出现头痛、视乳头水肿和搏动性耳鸣等症状，但患有蛛网膜下腔脑脊液漏的患者最初很少出现这些症状。12 IIH患者中其他脑脊液漏的风险因素还包括肥胖、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停。

诊断

诊断需要结合临床怀疑和确认性检查。在脑脊液漏较为严重的情况下，直接观察手术部位可能有所帮助，这可以通过鼻内镜实现。β-2转铁蛋白和β-微量蛋白是检测鼻分泌物的金标准生化指标。高分辨率计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以定位缺陷，有时还能显示气颅症；对于难以诊断的病例，可考虑进行脑池造影。

治疗

由于患者群体的特殊性以及再次手术所面临的自然挑战，复发性脑脊液漏的治疗较为困难。治疗方案应根据每位患者的具体临床情况和风险因素进行个性化制定。对于修复失败风险较高的患者，应在修复前后尽一切努力优化其护理。优化措施包括尽可能减少影响愈合的药物使用，以及密切监测潜在风险因素。

总结

复发性脑脊液漏需要精确诊断、识别风险因素，并采取以患者为中心的个性化外科和药物治疗措施。现有证据最支持使用血管化皮瓣进行修复、对IIH患者进行颅内压管理，以及对接受过放射治疗的患者采取特殊治疗策略。不应过分强调血管病变作为独立的危险因素。多学科协作是实现长期良好预后的关键，需要与相关专家进行沟通。

临床护理要点

• • 所有自发性或复发性脑脊液漏病例均应考虑IIH的可能性。
• • 血管化皮瓣能降低复发率，在高风险病例中应优先选择。
• • 接受过放射治疗的患者需要采用有效的血管化或游离皮瓣修复方法。
• • 即使某些系统性疾病（如糖尿病和营养不良）不是独立的预测因素，也应对其进行优化管理。
• • 根据术中风险情况选择合适的引流方式。
• • 对于IIH患者，应在修复过程中同时控制颅内压。
• • 对于顽固性IIH病例，可考虑进行脑室腹腔分流术或静脉窦支架植入。

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