《Parasite Epidemiology and Control》：Efficacy of primaquine-chloroquine combination on
Plasmodium vivax transmission and parasite clearance in Ethiopia: a randomized controlled trial
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为评估在标准氯喹(CQ)治疗基础上，加用乙炔喹(PQ)能否更快降低间日疟原虫(P. vivax)的传播并加速寄生虫清除，研究人员开展了一项开放标签随机对照试验。结果显示，CQ-PQ联合疗法可显著降低治疗24小时后的患者传染性及蚊子感染率，但在24小时内，部分患者对蚊子仍具传染性。该研究为优化疟疾控制策略提供了重要证据。
疟疾，这个困扰人类数千年的古老疾病，至今仍在全球许多地区肆虐。其中，间日疟原虫Plasmodium vivax是全球分布最广的疟原虫之一，尤其在东非、东南亚和西太平洋地区流行。与恶性疟原虫相比，间日疟原虫有一个“狡猾”的特性：它能在人体肝脏中形成休眠体（肝期休眠子，hypnozoite），并在初次感染后的数周、数月甚至数年后“苏醒”，导致复发，而无需新的蚊子叮咬。此外，间日疟原虫能在相对较低的温度下在蚊子体内发育，并能早期产生可感染蚊子的配子体（gametocyte），这些都增强了其传播能力。
在埃塞俄比亚，间日疟是第二大常见的疟疾类型，每年占所有疟疾病例的30-40%。长期以来，氯喹(Chloroquine, CQ)一直是治疗间日疟的一线药物，它能有效清除血液中的无性体寄生虫（asexual parasite），但对于肝脏中的休眠子和血液中的成熟配子体，CQ却无能为力。为了应对休眠子引起的复发，世界卫生组织推荐使用乙炔喹(Primaquine, PQ)。PQ不仅能杀灭休眠子防止复发，还能杀死成熟的配子体，从而阻断疟疾从人传播到蚊子的关键环节。然而，PQ的使用受到葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症患者可能发生溶血风险的限制。幸运的是，在G6PD缺乏症不常见的埃塞俄比亚，自2018年起，PQ已被允许在不进行事先检测的情况下使用。
尽管CQ-PQ联合疗法已在临床上用于治疗间日疟，但关于这种联合疗法究竟能多快地降低寄生虫对蚊子的传播效率，相关研究却十分有限。了解药物阻断传播的速度，对于评估其控制疟疾传播的真正潜力至关重要。此前虽有研究评估了CQ-PQ的临床和寄生虫学疗效，但关于其对早期传播影响的研究却很少。传统的显微镜检查配子体密度的方法可能会漏检可传播的感染，而直接进行蚊子感染实验（膜饲喂试验）或许能提供更准确的证据。为了填补这一知识空白，来自埃塞俄比亚阿尔巴明奇大学的研究团队开展了一项随机对照试验，旨在比较CQ单药与CQ-PQ联合疗法，在降低间日疟患者对蚊子的传染性以及加速寄生虫清除方面的效果。这项研究的结果发表在《Parasite Epidemiology and Control》期刊上。
为了回答上述问题，研究人员主要运用了以下几项关键技术方法：首先，研究采用开放标签、随机对照的试验设计，将PCR确认的间日疟单感染患者随机分为CQ单药组和CQ-PQ联合治疗组。其次，核心的传播阻断效果评估依赖于膜饲喂实验（membrane feeding assay），使用实验室长期饲养的阿拉伯按蚊Anopheles arabiensis品系，分别在治疗前（第0天）、治疗后第1天和第3天，用患者的血液进行饲喂。之后，通过蚊子中肠解剖和显微镜观察来检测卵囊（oocyst）感染情况，并使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测蚊子头胸部的环子孢子蛋白(Circumsporozoite Protein, CSP)以评估子孢子感染。此外，研究还通过显微镜和巢式PCR技术，对患者血液中的无性体寄生虫和配子体密度进行了为期28天的跟踪监测，以评估寄生虫清除动力学。所有统计分析均使用R软件完成。
3.1. 患者入组与随访
研究最初入组了64名患者，经PCR确认后，最终有56名患者（每组28名）的数据被纳入分析。基线特征显示，CQ-PQ联合治疗组患者在治疗前对蚊子的传染性比例（82%）和配子体密度中位数均高于CQ单药组，但差异无统计学显著性。这表明两组在治疗前的传染潜力存在一定差异，联合治疗组的基线传染性更高。
3.2. 蚊子饲养效率
在三轮感染性实验中，两组蚊子的平均饲养效率（约80%）和平均日龄相似，无显著差异，这排除了蚊子本身状态对实验结果的可能影响。
3.3. 蚊子中肠解剖检测卵囊
治疗前，CQ-PQ组的蚊子卵囊感染率（47.7%）显著高于CQ单药组（23.1%）。治疗后第1天，两组的感染率均大幅下降，CQ-PQ组的下降百分比（88.6%）显著高于CQ单药组（73.5%）。到第3天，除CQ-PQ组一例患者感染了4只蚊子外，其余蚊子卵囊检测均为阴性。在卵囊数量方面，治疗前CQ-PQ组的卵囊中位数更高，但治疗后第1天，两组间的卵囊数量差异不再显著。
3.4. 治疗对患者血液对蚊子传染性的影响
治疗前，CQ单药组和CQ-PQ组分别有57%和82%的患者对蚊子具有传染性。治疗后第1天，具有传染性的患者比例在CQ单药组降至36%，在CQ-PQ组降至21%。CQ-PQ组传染性患者的减少百分比（74%）显著高于CQ单药组（37%）。到第3天，除CQ-PQ组一例患者外，所有患者均不再对蚊子具有传染性。
3.5. 治疗对卵囊发育为CSP的效力
治疗前，CQ-PQ组的蚊子CSP阳性率（39.8%）显著高于CQ单药组（17.5%）。治疗后第1天，CQ-PQ组的CSP率下降了92.5%，显著高于CQ单药组的78.4%。到第3天，两组均未检测到CSP阳性蚊子。
3.6. 治疗对配子体清除率的效力
治疗前，所有患者均检测到配子体。治疗后第1天，CQ-PQ组仅有3.5%的患者（1/28）仍有配子体，而CQ单药组为14%（4/28）。CQ-PQ组配子体患者数量的减少百分比（96.4%）显著高于CQ单药组（85.7%）。到第3天，两组患者的配子体均被完全清除。
3.7. 治疗对无性体寄生虫清除的效力
显微镜检查显示，治疗后第1天，除CQ-PQ组两例患者外，所有患者的无性体寄生虫均被清除。更灵敏的巢式PCR检测则显示，治疗后第1天仅有5%的患者清除了无性体寄生虫。到第3天，83.9%的患者清除了无性体寄生虫，两组间清除率无显著差异。到第7天，所有患者的无性体寄生虫均被清除。
本研究得出结论，在CQ治疗基础上加用PQ，能够有效降低间日疟原虫对蚊子的传播。尽管CQ本身能高效清除无性体寄生虫，但在治疗后24小时内，部分仅接受CQ治疗的患者仍对蚊子具有传染性。CQ-PQ联合疗法在降低患者传染性、蚊子卵囊及子孢子感染率方面，均表现出比CQ单药更快速、更显著的效果。特别是在清除配子体方面，联合疗法优势明显，这得益于PQ能特异性靶向并杀灭成熟的配子体。
讨论部分强调，这项研究揭示了直接评估药物对蚊子感染性的重要性，它比单纯依赖显微镜计数配子体更能准确反映药物的传播阻断潜力。研究结果支持了从治疗第一天起就同步开始CQ和PQ给药的策略，以最大限度地快速阻断传播。然而，研究也指出了一些局限性，例如基于显微镜的入组标准导致部分患者被PCR排除，以及使用实验室品系蚊子可能无法完全反映野外种群的情况。此外，由于未检测基线配子体载量，可能影响了对基线传染性差异的解释。
总体而言，这项在埃塞俄比亚开展的研究提供了关于CQ-PQ联合疗法阻断间日疟早期传播效率的关键证据。它证实了联合用药在快速降低疟疾传播风险方面的价值，为在类似疟疾流行区优化治疗指南、更有效地利用现有药物组合以实现疟疾控制和消除目标，提供了重要的科学依据。尽管CQ能有效治疗疾病，但加入PQ对于切断传播链、保护社区免受进一步感染至关重要。
