《Public Health》：The impact of DRG payment reform on hospitalization costs and length of stay: A multicenter study across different hospital levels and departments
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本研究通过回顾性分析2015-2024年四家医院887,980例住院患者数据，评估DRG支付改革对住院费用和天数的影响。结果显示，DRG实施后平均住院天数减少2.25天（P<0.001），总费用下降1771.19元（P<0.001），药物费用降低但手术及procedural成本增加。同时降低医院感染率（OR:0.727），未显著影响死亡率。分科室及医院级别分析表明DRG在提升效率及成本公平性方面效果显著。
刘志灿|周丽舒|张玲玲|胡超|黄曦|顾子|沈文强|张慧|杨莉|李慧|李世洪|谭家军|张立海|周全勇|罗静|高菲菲|何建军|张兆才|吴永军|崔长红|蒋明彦
湖南省湘潭市中心医院肺科与重症监护医学科，湘潭市，411100，中国
摘要
目的
本研究评估了基于诊断相关组（DRG）的支付改革对多层医疗系统中四家医院住院费用和住院时间的影响。
研究设计
本研究采用准实验设计，基于十年期间的实际数据进行了前后对比分析。
方法
本研究分析了2015年至2024年间887,980名住院患者的电子病历。比较了DRG实施前后的关键住院参数，包括住院时间、总费用、药物费用、医疗服务费用和程序费用以及医疗保险报销金额。调整了混杂因素后，按医院级别、保险类型和医疗部门进行了分层分析。
结果
DRG实施后，平均住院时间减少了2.25天（95%置信区间：?2.29至?2.21，P < 0.001），总住院费用减少了1771.19元人民币（95%置信区间：?1851.77至?1690.61，P < 0.001）。药物费用也有所下降（1130.02元人民币，P < 0.001），而程序费用则增加了（1062.51元人民币，P < 0.001）。医疗保险报销金额减少了926.93元人民币（P < 0.001）。分层分析显示，内科、外科和肿瘤科的住院费用和住院时间均有所下降，但重症监护病房（ICU）的程序费用增加了（4795.98元人民币，P < 0.001）。基尼系数分析表明程序服务的成本公平性有所改善。DRG实施与医院获得性感染率降低有关（OR：0.727，P < 0.001），但住院死亡率没有显著变化。
结论
DRG改革显著减少了住院时间和费用，同时将资源重新分配到了程序服务上，提高了医疗利用的效率和公平性。
引言
住院时间过长是全球医疗系统中的一个主要问题，导致医疗费用增加、资源紧张和患者周转延迟。住院时间过长的根本原因包括资源利用效率低下、医疗服务过度使用、出院计划不足以及慢性病和复杂医疗状况的普遍性增加。解决这些问题对于提高医院效率、降低成本和优化医疗服务至关重要。
诊断相关组（DRG）支付系统于1983年首次在美国实施，现已被世界各地许多国家和地区采纳。DRG根据患者的诊断、治疗复杂性和疾病严重程度进行分类，并为每个诊断相关组设定预定的支付金额。这种固定支付系统不同于传统的按服务收费模式，后者根据提供的服务数量进行支付。DRG激励医院优化医疗服务、减少不必要的治疗并缩短住院时间，从而降低医疗费用。研究表明，DRG实施显著减少了住院时间和总体住院费用，同时提高了医疗资源利用的效率。
在中国和国际上，越来越多的实证研究评估了基于DRG的支付改革对住院患者结果的影响。例如，在中国四川省的一项研究表明，DRG实施后，平均住院时间减少了约1.35天，每次住院的费用下降了约855.48元人民币。在中国多家三级医院中，DRG改革显著降低了主要外科科室的总住院费用，尤其是药品和材料费用，并减少了高成本病例的比例，表明效率和成本控制得到了改善。最近的全省范围分析表明，DRG支付在降低不同类型和科室的住院费用和住院时间方面是有效的。在国际上也有类似的研究结果，支持了在适当实施的系统中DRG在降低成本和缩短住院时间方面的普遍性。
然而，这些效果的幅度和一致性似乎因医院级别、部门和当地实施细节（如编码质量、病例组合调整）而异，这强调了需要进行大规模、多中心和分析分层的研究，以明确DRG改革在不同环境中的效果。
在中国，随着医疗体系改革的继续，近年来逐渐引入了DRG支付系统。该模型旨在解决医疗资源分配不均和成本迅速上升等问题，增强医院的成本控制和资源管理能力。然而，DRG实施的效果可能因医院级别和部门的不同而有所差异，需要进一步研究DRG改革在不同环境中的运作方式。为了便于理解，补充图1展示了DRG实施的时间线和研究观察窗口。
研究设计
本研究采用准实验设计，利用回顾性的实际医院数据来评估基于DRG的支付改革对住院结果（住院时间、总住院费用、药物费用、医疗服务费用和程序费用以及医疗保险报销金额）的影响。我们分析了2015年1月至2024年6月期间所有医院级别、临床科室和保险支付类型的887,980例住院患者的病历。
基线特征分析
表1显示了DRG实施前后住院患者基线特征的显著变化。平均患者年龄显著增加（从52.561 ± 23.364岁增加到55.551 ± 22.256岁，P < 0.001），表明住院人口老龄化趋势明显。住院时间显著缩短（从10.352 ± 11.561天减少到8.136 ± 8.361天，P < 0.001）（见补充图2A），表明DRG在缩短住院时间方面有效。
讨论
本研究基于中国湘潭市多中心医疗网络中887,980名住院患者的数据，评估了DRG支付改革对住院时间、住院费用、药物费用、程序费用和医疗保险报销金额等关键指标的影响。研究结果表明，DRG改革有效减少了住院时间和费用，尤其是药物费用，而没有影响护理质量。同时，医疗服务和程序费用的支出有所增加。
伦理声明
本研究获得了湘潭市中心医院伦理委员会的伦理批准（批准编号：2024-09-013），并遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。由于采用的是回顾性设计和完全匿名化的常规收集的住院数据，且对临床管理没有影响，因此伦理委员会免除了书面知情同意的要求。
作者贡献
刘志灿、周丽舒、张玲玲和胡超提出了研究假设，进行了统计分析并起草了手稿。黄曦、顾子、沈文强、张慧、杨莉、李慧、李世洪、谭家军、张立海、周全勇、罗静和高菲菲协助数据解释和多变量分析。刘志灿负责数据收集并参与了后续工作。何建军、张兆才和吴永军也参与了研究。资金支持
本研究得到了国家非传染性疾病重大科技项目（项目编号：2023ZD0506001）、中国医学科学院中央研究院基金（项目编号：2022-ZHCH330-01）、湖南省湘潭市科学技术局（项目编号：SF-ZDJH20231037）以及湖南省自然科学基金（项目编号：2022JJ80031）的支持。
利益冲突声明
作者声明无利益冲突。
