《Progress in Retinal and Eye Research》：Eye Care Adherence in Pediatric and Elderly: Understanding and Addressing the Challenges
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这篇综述深入探讨了儿童和老年眼病患者在治疗依从性方面的独特挑战。文章系统梳理了依从性的概念框架，分析了在启动、实施和持续（ABC分类）各阶段的多层次影响因素，并评估了主观与客观的测量方法。综述进一步聚焦儿科（如屈光不正、弱视）和老年（如青光眼、年龄相关性黄斑变性）常见眼病，总结了依从性现状、决定因素及有效干预策略，最终提出了整合临床实践、研究与政策的“三支柱”路线图，旨在实现以患者为中心、公平且可持续的视力健康改善。
在医疗领域，患者行为与医嘱的契合度——即依从性，是决定治疗效果和健康系统绩效的关键。世界卫生组织早在本世纪初就已指出，提高依从性对人群健康带来的益处，可能比开发新疗法本身更为显著。然而，对于需要长期管理的慢性眼病而言，依从性不佳仍然是一个普遍且顽固的难题。本文献综述聚焦于两个依从性挑战尤为突出的群体：儿童和老年人，旨在系统梳理眼保健中的依从性问题，并提出切实可行的改善路径。
概念框架与共同语言
理解依从性，首先需要清晰的概念。它已从早期强调被动服从的“顺从”，演变为更强调医患协作与患者自主的“依从”。世界卫生组织将其定义为“个人行为与医疗服务提供者所商定的建议相一致的程度”。在此框架下，“一致性”和“共同决策”关注的是医患关系的质量，它们是可能促进依从性的可改变决定因素，而非行为结果本身。这一概念的演进，标志着医疗模式从家长式向以患者为中心的范式转变。
一个被广泛采纳的分析工具是ABC分类法，它将依从性行为分解为三个连续阶段：A（启动），即开始治疗或首次随访；B（实施），即日常执行治疗方案的技巧与规律性；C（持续），即长期坚持治疗。这种分类有助于精准定位问题所在并设计针对性干预。
依从性的决定因素：多层次框架
依从性绝非单纯的个人意愿问题，而是一个由多层次因素共同塑造的动态过程。这些因素如同同心圆般相互作用：
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个人层面：包括认知功能、健康信念、对疾病的感知、自我效能感以及心理状态（如焦虑、抑郁）。例如，认为治疗必要性不足或担心副作用，可能导致治疗中断；而对自己执行治疗方案能力的信心，则与更好的依从性相关。
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人际层面：在儿科，照料者的参与度、健康素养和家庭惯例至关重要，尤其是在幼儿期。家庭关系动态（如在离异家庭中）可能使照护碎片化。在老年群体中，社会隔离是一个独立的风险因素。此外，医患关系本身也是一个关键杠杆，来自医生的积极强化和具体鼓励能显著改善依从性。
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临床层面：治疗方案本身的特性影响巨大。方案越复杂（药物种类多、使用频率高、技术要求高），依从性通常越差。在眼科，滴眼液的使用、眼罩的佩戴等技能依赖性任务，对手部灵活性提出了要求。药物的耐受性（如含防腐剂苯扎氯铵的滴眼液引起的眼部不适）和疾病的无症状特性（如早期青光眼），也常削弱患者长期坚持的意愿。
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系统与政策层面：这是最外层的影响圈，包括经济可负担性、地理可及性、服务设计与协调等。支付能力、保险状况、交通距离、 fragmented care transitions（碎片化的护理过渡）和 unclear written instructions（不清晰的书面说明）都是常见的障碍。相反，结构化的监测、主动的召回系统以及社区联动服务（如学校项目）则可以有效减轻个人层面的障碍。
治疗依从性测量方法
准确测量是改善依从性的第一步。现有方法各有利弊，大致可分为主观报告和客观测量。
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患者/照料者报告：最常用，成本低，能捕捉意图、信念等维度，但容易因回忆偏差和社会期望性而高估依从性。在眼科，经过验证的特异性自评工具很少。
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客观测量：
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间接方法：如药房续药记录（MPR， PDC），可大规模应用，但无法确认药物是否真的被使用，尤其不适用于滴眼液（买了不等于滴了）。
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直接方法：如电子监测设备（如MEMS?药瓶盖），能记录每次开瓶时间，通常揭示的依从性低于自我报告，但将其适配于眼药水瓶仍具技术挑战且成本高。视频观察疗法(VOT)或基于AI的移动应用能提供高分辨率追踪，但面临参与度低等技术障碍。治疗药物监测(TDM)虽特异性高，但对于局部眼药，全身药物水平通常检测不到，实用性有限。
目前尚无单一方法能完美捕捉全部行为谱系。最佳实践建议采用多方法策略，根据治疗类型、患者年龄和场景进行选择。
儿科眼保健中的依从性
儿科依从性在一个由儿童、照料者和医疗提供者构成的“三角关系”中展开，且随着儿童发育阶段而变化。在婴幼儿和学龄前儿童中，依从性几乎完全由照料者决定；而对于学龄儿童和青少年，其个人信念、疾病认知、同伴影响和自我管理能力的作用日益凸显。
以最常见的屈光不正和近视管理为例：
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依从性现状：框架眼镜的佩戴依从性在不同地区和测量方式下差异很大。在中低收入国家，平均依从率约为40%，而提供免费眼镜的学校项目可获得更高依从率（约53%）。对于角膜塑形镜(Ortho-K)，自我报告的“良好”依从性可高达97%，但客观验证的依从性可能仅为20%。在近视控制干预（如低浓度阿托品、特殊光学设计的框架镜或隐形眼镜）的临床试验中，依从率报告范围很广（框架镜72-97%，软性隐形眼镜31-100%），但真实世界的长期持续性数据仍缺乏。
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决定因素与策略：照料者的支持、提醒和积极强化是关键驱动因素。而照料者的不赞成、感知到的困难以及疲劳感则预示着中断。常见的障碍包括对眼镜会“削弱视力”的误解、同伴的嘲笑、镜架不舒适或丢失、隐形眼镜护理的繁琐等。有效的策略往往是多组分的，包括提供清晰的健康教育、简化治疗方案（如减少滴眼次数、使用复方制剂）、利用学校或社区项目提高可及性，以及为照料者提供持续的支持。
老年眼保健中的依从性
老年患者面临着一系列独特的挑战：多病共存、多重用药、认知功能、视力和手部灵活性的下降，以及可能的社会隔离和有限的健康素养。这些因素交织在一起，严重影响了日常治疗的执行和长期坚持。
以青光眼和年龄相关性黄斑变性(AMD)为例：
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青光眼：即使在高收入国家，基于药房数据的依从率也常常不理想（德国66.5%，英国51.6%）。治疗方案复杂（多种滴眼液）、无症状的疾病进程、药物副作用以及随着年龄增长出现的用药技术困难，都是主要障碍。
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年龄相关性黄斑变性(AMD)：需要定期玻璃体内注射抗VEGF药物，其持续性是一大挑战。高达50%的患者可能在24个月内中断治疗，五年累积失访率可达57%。地理距离、交通不便、治疗负担以及对视功能改善的期望管理不当是主要原因。
针对老年患者的有效干预，需要特别关注方案简化（如使用固定复方制剂、 preservative-free滴眼液）、提供用药辅助工具（如滴药器）、加强用药指导（包括对照料者的培训）、建立主动的预约提醒和随访系统，并在可能时利用远程医疗或社区服务来减少就诊障碍。
迈向有效依从性的路线图
综述最后提出了一个务实的“有效依从性”定义：即足以实现特定疗法预期临床结果的依从性水平。为实现这一目标，需要一个整合的“三支柱”路线图：
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临床支柱：将依从性评估和支持嵌入常规诊疗。采用简单的筛查问题，提供年龄相适应的教育材料和用药辅助工具，实施结构化随访。
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研究支柱：优先开发并验证适用于特定年龄和眼病的依从性测量工具；开展实用性的、混合效力-实施性研究，并纳入经济学评价；探索数字健康工具（如智能药瓶、依从性APP）的可行性、有效性和公平性。
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政策/系统支柱：改革支付体系，为协调护理和咨询提供支持性报销；在采购数字解决方案时，与健康结局挂钩；建立质量仪表盘，追踪并分析按公平性分层的依从性指标。
总之，提升儿童和老年眼病患者的依从性，需要超越单纯的患者教育，转而采用系统性的、多层次的、以患者为中心的干预策略。通过临床实践、科学研究和政策改革的协同努力，才能将概念上的清晰认识，转化为视力与眼保健结局的公平和可持续改善。
