综述：创伤相关噩梦：一项全面而综合的回顾

《Sleep Medicine Reviews》：Trauma-related nightmares: A Comprehensive and Integrative review

这篇综述致力于厘清创伤相关噩梦（TRNs）的概念混乱，它超越了传统“PTSD噩梦”的标签，构建了一个包含临床（内容、频率、痛苦度三维度与REP/PREP/NREP亚型）、生理（REM/NREM不同睡眠阶段的EEG/EDA/HRV特征）和治疗（IRT/ERRT/药物等）维度的整合框架。核心在于提出DIA-TRNs动态模型，将TRNs视为睡眠中创伤记忆加工从“破坏”（Disruption）到“整合”（Integration）再到“适应”（Adaptation）的演进过程，为理解其异质性、评估与干预提供了新的概念脚手架。

　　

长久以来，梦吸引了科学和临床的广泛兴趣。早期的精神分析理论视其为无意识冲突的象征性表达，而后的心理学与神经科学研究则强调了其在情绪调节、记忆巩固和认知加工中的潜在作用。然而，创伤相关噩梦（TRNs）挑战了传统的梦境模型。与普通梦境或特发性噩梦不同，TRNs的特点是顽固的复现性、强烈的情绪唤醒以及高度的感知现实性，常常再现或主题性地呼应创伤经历。它们处于睡眠医学、精神病学和神经科学的交叉点，但现有的诊断框架对其界定不清，这限制了研究和治疗的进展。

本综述旨在整合主观体验、生理学和临床视角，以阐明TRNs如何出现、持续并随时间演变。为此，文章引入了一个核心的整合性概念框架——DIA-TRNs模型（破坏-整合-适应模型），将TRNs概念化为睡眠期间创伤记忆加工的动力学表达。

I. 创伤相关噩梦：疾病分类学与临床边界

定义TRNs面临挑战，因为它们游走于梦境、特发性噩梦和PTSD症状的边界。本部分致力于解决关键模糊之处（与创伤的关联、觉醒标准、与特发性及“PTSD”噩梦的重叠），并为DIA-TRNs模型提供临床基础。TRNs被定义为生动、反复的噩梦，通过现实、象征或情感内容直接或间接与创伤相连，并导致觉醒。其临床异质性可通过基于创伤复现程度的亚型（复制型、部分复制型、非复制型）以及内容、频率、痛苦度三个交互维度来捕捉。严重性正是这三个维度相互作用的结果，而非单一的亚型归属。

创伤相关噩梦的临床维度与亚型

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  类型学亚型：根据睡眠中对创伤事件的复现程度，TRNs可分为三类：复制型（REP）TRNs是对创伤事件的生动复现，常伴有运动行为和极端的生理唤醒；部分复制型（PREP）TRNs整合了部分或象征性的创伤元素，痛苦感通常较轻；非复制型（NREP）TRNs更具象征性或情感主题性，与原始创伤更疏离，但保留其情感基调。
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  亚型间关系：这些亚型并非固定或线性的序列，而是可能随睡眠稳定性、压力、环境条件和生理唤醒等情境因素，在个体内交替、重叠或共存于不同夜晚的动态模式。
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  术语模糊性：术语混乱常源于将象征性的NREP TRNs误认为特发性噩梦，或将TRNs简单地等同于“PTSD噩梦”。实际上，“PTSD噩梦”更准确地被视为REP TRNs的一个子集。TRNs反映的是创伤记忆加工的具体表现，而非仅仅是PTSD的副产品。
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  临床维度与严重性：TRNs的临床现实可通过内容、频率和痛苦度三个维度描述。在DIA-TRNs模型中，每个阶段都系统地由这三个维度来刻画：“破坏”期，内容往往更生动、更接近创伤，频率高，痛苦度高；“整合”期，内容变得更易变，频率可能波动，痛苦度可变；“适应”期，内容与创伤联系减弱，频率下降，痛苦度减轻。

II. 主观与客观地识别和量化TRNs

本部分探讨如何通过主观报告和生理测量将TRNs定位于睡眠结构和相关的可测量生理变化中，从而将其理解为睡眠事件而不仅仅是心理现象。

实验室睡眠研究：揭示与局限

早期多导睡眠监测（PSG）研究确立了TRNs是生理上的破坏性事件，显示其会扰乱睡眠结构，导致碎片化增加、觉醒延长和效率降低。重要的是，研究表明TRNs在快速眼动（REM）和非快速眼动（NREM）睡眠中均可发生，挑战了噩梦仅与REM睡眠相关的传统观点。然而，实验室环境的人工性和小样本限制了其捕捉TRNs全部生理特征的能力。

生态与家庭监测的新发现

为了克服实验室研究的局限，研究转向了生态和家庭监测方法，包括移动睡眠日记、便携式脑电图（EEG）和腕带传感器。这些工具能够在自然睡眠环境中整合主观报告与连续生理记录，显著增加了在事件层面捕捉TRNs的可能性。大规模研究表明，TRNs高频复现，在REM和NREM睡眠中均有分布，且TRN频率与PTSD严重程度（尤其是闯入性症状）密切相关。

睡眠阶段与TRNs的生理反应

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  睡眠结构特征：生态记录表明，大多数TRNs（约60-65%）实际上发生在NREM睡眠中。NREM相关的TRNs多出现在睡眠周期的中段，而REM相关的则倾向于出现在最后三分之一阶段。TRNs倾向于在高度睡眠阶段不稳定的背景下出现，尤其是NREM睡眠，在噩梦相关觉醒前几分钟的碎片化增加。
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  生理特征：
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    心率和呼吸信号：早期研究提示，不同睡眠阶段的噩梦可能伴有不同的自主神经动力学。REM相关的“焦虑梦”觉醒前常有自主神经活动的逐渐增加；而源于深NREM的噩梦则没有逐渐的前觉醒上升，但在觉醒后会出现骤然的激增（如心率在30秒内翻倍或三倍）。
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    皮肤电活动：皮肤电活动（EDA）能提供额外的交感神经参与信息。研究发现，NREM相关的TRNs比REM相关的TRNs伴有显著更高的EDA峰值，这与临床描述一致：NREM TRNs更现实、更具躯体性，而REM TRNs更具象征性、躯体强度较低。
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    心率变异性：较低的静息心率变异性（HRV）和惊吓后较慢的心率恢复能力，可预测持续性TRNs的发生，提示迷走神经调节受损是一个易感因素。

在DIA-TRNs框架内，这些生理差异为区分模型的阶段提供了基础：“破坏”常以NREM睡眠中突发的、恐慌样的自主神经激增为特征；“整合”则与REM睡眠及NREM-REM过渡期更渐进的、调节性的动力学相关；“适应”期则表现为自主神经反应性相对减弱、睡眠碎片化减少。

III. TRNs的诱因与后果

TRNs反映了外部触发因素、精神脆弱性和夜间不稳定性之间的相互作用。其后果（如睡眠损失、情绪障碍、压力）又会强化这些机制，形成一个自我维持的循环。在DIA-TRNs模型中，这些相互影响可能维持“破坏”期，阻碍“整合”，并延迟向“适应”期的进展。

脆弱性因素

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  环境与心理社会因素：TRNs的发生和持续在不同创伤暴露人群中差异显著。在战斗部署等以长期威胁和高感官负荷为特征的环境中，TRNs往往表现为高频、情感强烈、内容以复制型为主且夜间破坏显著。类似情况也见于高强度灾难或事故后的平民。
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  精神疾病共病与情感调节：TRNs与多种精神疾病高度共病，尤其是PTSD、抑郁症、焦虑症和物质使用障碍。情感调节困难是核心的跨诊断脆弱性因素。情感网络功能失调模型认为，TRNs可能源于睡眠期间情感调节和恐惧消退的受损。
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  睡眠相关脆弱性：失眠与TRNs强烈相关，彼此恶化。睡眠呼吸暂停（OSA）等睡眠障碍导致的睡眠碎片化和间歇性缺氧，可能通过加剧自主神经不稳定和微觉醒而诱发或加重TRNs。不稳定的睡眠阶段过渡期（如N2-REM边界期）被认为为创伤记忆的重新激活和部分转化提供了生理背景。

后果

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  夜间后果：TRNs的直接后果是睡眠中断，包括觉醒后长时间清醒、睡眠碎片化、睡眠效率降低和总睡眠时间减少。对再次入睡的恐惧可能导致睡眠逃避行为，进一步恶化睡眠。
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  日间后果：TRNs的影响会延续至白天，导致日间功能受损、情绪调节困难、认知功能下降（如注意力、记忆、执行功能），以及身体健康风险增加（如心血管疾病、免疫功能障碍）。TRNs还是自杀意念和行为的显著风险因素。

IV. 治疗TRNs：从症状管理到整合框架

治疗TRNs需要超越症状缓解的整合策略。治疗应根据TRNs的临床特征（亚型、频率、痛苦度）、共病情况和患者偏好进行个体化。

药理学方法

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  α-肾上腺素能阻滞剂（如哌唑嗪）：旨在抑制睡眠期间的去甲肾上腺素能活性，以降低TRN频率和痛苦度。证据不一，但在选定的患者中可能有效。
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  选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：主要减少整体PTSD症状，可能间接影响TRNs，但对TRNs的直接效果不一致。
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  β-肾上腺素能阻滞剂（如普萘洛尔）：可降低交感神经张力，稳定睡眠，可能有助于减少与TRNs相关的过度唤醒。

认知行为与心理疗法

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  意象排练疗法：是目前TRNs的一线推荐疗法。通过重新编写噩梦内容并在清醒时进行心理排练，以增强对梦境的掌控感。
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  暴露、放松和再脚本疗法：专为PTSD人群的TRNs设计，整合了创伤主题讨论、放松训练、暴露和再脚本。
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  眼动脱敏与再加工疗法：通过双侧刺激处理创伤记忆并降低其情感突出性，对TRNs有初步支持。
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  失眠的认知行为疗法：改善睡眠连续性和减少睡眠逃避行为，对共病失眠的TRNs患者有益。

其他干预措施

对于共病阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续气道正压通气治疗可通过减少睡眠碎片化和自主神经觉醒带来间接益处。治疗性患者教育则专注于促进适应性应对策略。

V. DIA-TRNs模型：一个整合框架

DIA-TRNs模型是本文提出的核心概念框架，它将TRNs概念化为睡眠中创伤记忆加工的动态过程，包含三个阶段：

1. 1.
   破坏：特征是反复的、闯入性的夜间再体验，伴有生理不稳定。内容接近创伤，频率和痛苦度高，对应强烈的临床负担。
2. 2.
   整合：标志着创伤内容在睡眠中的部分转变和重组。内容变得更易变和象征性，频率和痛苦度可变，可能反映记忆的重新处理。
3. 3.
   适应：表现为闯入减少，同时睡眠稳定性和日间功能改善。内容与创伤联系减弱，频率下降，痛苦度减轻。

该模型强调，TRNs的不同临床形式（REP/PREP/NREP）和生理特征（REM/NREM主导）可以映射到这三个阶段。它提供了一个统一的脚手架，连接主观体验、生理动力学和临床轨迹，解释TRNs如何随时间演变以及为何其临床表现因人因境而异。治疗的目标是促进从“破坏”向“整合”和“适应”的转变。