在机构间转诊后，对患有创伤性脑损伤的老年人停止生命维持治疗的决策

《Surgery》：Withdrawal of life support following interfacility transfer in older adults with traumatic brain injury

老年创伤性脑损伤患者转运至高等级创伤中心后的生命支持撤除率与直接转运患者相当，但严重脑损伤（AIS head 5）患者撤除率显著升高，需加强决策支持工具辅助临床决策。

　　

吴宇同 | 唐唐-谭安吉拉 | 程志东 | 贝尔德斯詹姆斯 | 马丁马修 | 猪田健二 | 谢志勋 | 松岛和秀

南加州大学洛杉矶分校外科系

摘要

背景

患有创伤性脑损伤的老年人常被转送到更高级别的创伤中心进行治疗。本研究旨在评估被转送到创伤中心接受创伤性脑损伤治疗的老年患者的预后情况。

方法

这是一项回顾性队列研究，使用了2017年至2019年美国外科医师学会创伤质量改进计划（ACS-TQIP）的数据库。研究纳入了在1级或2级创伤中心接受治疗的65岁及以上的孤立性创伤性脑损伤患者。比较了从其他医院转来的患者与直接送到创伤中心的患者在损伤特征、神经外科治疗及预后方面的差异。主要结局指标是生命支持的撤除情况。通过套索回归和逻辑回归模型，分析了与早期（入院后≤2天）及总体生命支持撤除相关的临床因素。

结果

共有105,491名患者符合研究标准，其中48,606名（46.1%）是从其他医院转来的。转院患者与未转院患者在早期和总体生命支持撤除率方面没有显著差异（分别为3.4% vs 4.8% 和 7.6% vs 10.0%，标准化平均差异分别为0.086和0.073）。在头部损伤评分（AIS）为5的转院患者中，早期和总体生命支持撤除率分别为11.9%和23.1%。回归模型显示，转院患者中早期生命支持撤除的接收者操作特征曲线下面积为0.942，总体生命支持撤除的接收者操作特征曲线下面积为0.908。

结论

我们的研究结果表明，特别是那些患有严重创伤性脑损伤的老年患者，在更高级别的创伤中心更有可能接受生命支持的撤除。

引言

创伤性脑损伤（TBI）是老年人面临的一个紧迫问题，老年人是美国人口中增长最快的群体。

患有TBI的老年人面临着独特的挑战，因为他们因TBI导致的住院率和死亡率最高。

跌倒是导致TBI的主要原因，占65岁以上患者创伤性死亡的50%以上。此外，老年人的生理储备能力较低，常伴有慢性疾病，并倾向于使用多种药物。这些患者在TBI后的恢复速度较慢，功能恢复、认知能力和生活质量也较差。

患有TBI的老年患者通常首先会前往非创伤医院或非三级创伤中心就诊，之后才会被转送到更高级别的创伤中心。这种情况在农村地区尤为常见，因为那里的1级和2级创伤中心分布较为分散，患者可能需要长途且昂贵的转运才能获得包括神经外科干预和重症监护（ICU）在内的高级护理。尽管漏诊会对老年TBI患者的预后产生不利影响，但很难预测哪些患者能从这种资源密集型的创伤护理中受益。目前，缺乏预测哪些TBI老年患者能够实现有意义康复的工具，因此针对这一患者群体的医疗护理措施存在很大差异。虽然之前的研究已经探讨了TBI患者的院内转运情况以及影响生命支持撤除的因素，但专门针对老年TBI患者群体的相关研究仍然有限。

本研究的目的是描述转送到更高级别创伤中心的患者比例及其后续临床结果，包括生命支持的撤除情况。我们还试图识别与院内转运患者早期和总体生命支持撤除相关的患者级因素。我们假设，在更高级别创伤中心治疗的老年TBI患者中，有很大一部分是从其他医院转来的，而这些转院患者的生命支持撤除率与直接送到创伤中心的患者相当。

方法

在获得机构审查委员会批准后，我们使用2017年至2019年美国外科医师学会创伤质量改进计划（ACS-TQIP）数据库进行了回顾性队列研究。研究对象为在1级或2级创伤中心接受治疗的65岁及以上的孤立性TBI患者。孤立性TBI定义为头部损伤评分（AIS）≥2，而其他身体部位的AIS≤2。如果患者存在院前心脏骤停或无生命迹象，则被排除在外。

结果

共识别出105,491名患者，其中46.1%是从其他医院转来的（图1）。转院患者发生跌倒的比例更高（64.1% vs 55.5%，标准化平均差异：0.240）（表I）。27.1%的患者使用了抗凝剂。转院患者与未转院患者在主要合并症方面没有显著差异（补充表S1）。表II展示了TBI的类型和严重程度。

讨论

迄今为止，很少有研究探讨老年TBI患者的院内转运率，并提出关于是否以及何时适合进行转运的建议。本研究利用全国范围内的数据集发现，近一半在1级或2级创伤中心治疗的老年TBI患者是从其他医院转来的。值得注意的是，相当一部分转院患者在住院期间接受了生命支持的撤除。

结论

尽管许多患有严重TBI的老年患者通过适当的院内转运获得了临床益处，但仍有相当一部分患者在1级和2级创伤中心接受了生命支持的撤除。使用决策支持工具可能有助于更全面的决策讨论。

资金/支持

本研究未使用任何内部或外部财务支持。

CRediT作者贡献声明

吴宇同：撰写初稿、方法学设计、数据分析、概念构建。唐唐-谭安吉拉：撰写初稿、方法学设计、概念构建。程志东：撰写与编辑、方法学设计、概念构建。贝尔德斯詹姆斯：撰写与编辑、验证、方法学设计。马丁马修：撰写与编辑、方法学设计、数据调查、概念构建。猪田健二：撰写与编辑、监督、方法学设计、概念构建。

利益冲突/披露声明

所有作者均声明不存在任何潜在的利益冲突。