《Expert Review of Vaccines》：Modeling the potential public health and economic impact and cost-effectiveness of vaccination strategies using a COVID-19 vaccine in Costa Rica
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这篇模拟研究评估了在哥斯达黎加针对老年人和高风险人群使用一款针对流行变异株的更新版BNT162b2 mRNA疫苗（辉瑞- BioNTech）进行接种的策略。研究表明，与不接种相比，该策略不仅能显著减少有症状病例、门诊病例、住院和死亡，并挽回质量调整生命年（QALY），还能从医保支付方和社会视角分别节省大量医疗成本和社会总成本，是一项“优势”（dominant，即更优健康产出伴随更低成本）的干预策略。即使扩大接种范围至更年轻的成年人群，效益仍会进一步增加。该研究结果为决策者在后疫情时代优化COVID-19疫苗接种策略提供了有力的经济学证据。
引言
自2019年底新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引发COVID-19大流行以来，全球已报告约7.77亿病例和700万死亡，其中哥斯达黎加报告约120万病例和9400例死亡。老年人、特定种族群体和有基础健康状况的脆弱人群面临更高的重症、住院和死亡风险。尽管疫苗接种已大幅降低了重症结局，但疫苗效力会随时间减弱，且KP.2、JN.1等新变异株的出现对疫苗效力构成潜在挑战。因此，使用针对当前流行株的更新版（即“适配”）疫苗是应对病毒动态演变的必要手段。世界卫生组织（WHO）的COVID-19疫苗成分技术咨询小组（TAG-CO-VAC）为此提供了疫苗配方的指导。哥斯达黎加的国家疫苗接种和流行病学委员会也推荐6个月及以上人群接种COVID-19疫苗，并将老年人和高风险人群列为最高优先级。
然而，疫苗犹豫等问题导致许多国家的接种率未达最优。既往模型研究多在大流行早期评估疫苗接种策略。随着流行病学演变和针对新流行株的适配疫苗问世，决策者需要基于年龄和风险群体重新评估替代接种策略的潜在影响。本研究旨在评估在哥斯达黎加成年人群中接种未来一款适配的COVID-19 mRNA疫苗（BNT162b2）与不接种相比，所带来的健康和经济影响，为优化未来的疫苗接种活动提供见解。
方法
本研究采用了一个先前发表的、针对哥斯达黎加进行调整的“马尔可夫-决策树”组合模型。模型结构包括马尔可夫组件（追踪个体在不同健康状态间的转移）和决策树组件（捕捉感染状态下的患者结局）。模型时间范围为1年，以周为周期进行状态转移。健康状态包括易感、已接种和已康复。个体康复或接种后获得的免疫力会随时间衰减，一旦减弱即转回易感状态。从易感状态转为感染状态的概率由经疫苗效力调整后的年龄别年发病率决定。
模型纳入的年龄组为：18-29岁、30-49岁、50-64岁、65-74岁、≥75岁，并进一步根据合并症（如心血管疾病、慢性肾病、糖尿病、癌症等）患病率对高风险人群进行了分层。感染相关输入参数包括：假设模拟开始时100%人群易感，无既往感染或疫苗诱导的免疫力；年龄别年发病率基于2024年数据估算，并利用哥斯达黎加卫生部报告的2022年病例年龄分布进行调整；同时考虑了来自哥伦比亚数据的未报告因子进行修正。
疫苗输入参数基于既往真实世界证据假设：基础情形下，疫苗针对感染、有症状感染和住院的有效性分别为50%、60%和70%，保护持续时间（DoP）为6个月。自然感染获得的免疫力假设持续3个月。疫苗接种覆盖率基于哥斯达黎加2023年9月至12月的第五剂接种数据。
健康结局输入参数包括：各年龄组有症状感染概率、有症状病例的住院概率、ICU入住概率、机械通气（MV）使用概率以及住院患者死亡率。高风险人群的住院、ICU和死亡风险分别乘以风险比（2.15、1.16和1.29）。长新冠（long COVID）的发生概率基于一项拉丁美洲区域研究的数据，并假设其在不同治疗场景和症状状态下保持一致。此外，模型还纳入了接种后发生心肌炎、心包炎和急性过敏反应等不良事件（AEs）的概率。
成本输入从医保支付方和社会两个视角进行核算。直接医疗成本包括门诊和住院治疗（含普通病房、ICU、机械通气）、疫苗采购与管理、不良事件处理和长新冠管理的费用，单位成本主要来自哥斯达黎加社保局（CCSS）的收费模型和其他官方记录，均转换为2024年美元价值。社会成本则额外包括了因疾病和过早死亡导致的生产力损失。健康效用方面，通过从哥斯达黎加一般人群的年龄别效用常模中减去COVID-19相关效用减损来计算质量调整生命年（QALY）。
模型评估的主要健康结局包括：COVID-19感染、门诊病例、住院、QALY损失和死亡。主要经济结局为直接医疗成本和社会总成本。通过计算增量成本效果比（ICER）来评估接种策略的成本效益，成本效益阈值定义为2024年人均国内生产总值（GDP）的1倍（17,860美元）。
分析包括基础情形分析和一系列情境分析与敏感性分析。基础情形分析比较了为≥65岁成年人和18-64岁高风险人群接种与不接种的结果。情境分析探讨了：1) 排除长新冠成本；2) 将接种策略扩大至≥60岁成年人和18-59岁高风险人群；3) 改变感染未报告因子（25%、50%、75%）；4) 改变疫苗保护持续时间（4个月）和效力（±10%）；5) 提高疫苗覆盖率；6) 降低长新冠发生概率。确定性敏感性分析（DSA）通过将关键参数值改变±20%来评估其对成本和QALY的影响。概率敏感性分析（PSA）则通过蒙特卡洛模拟（1000次迭代）来评估参数不确定性对结果的影响。
结果
在基础情形（针对≥65岁老年人和18-64岁高风险人群的接种策略）下，与不接种相比，疫苗接种预计可预防3,704例有症状病例、3,670例门诊病例、35例住院、102个QALY损失和1例死亡。这转化为增量直接医疗成本节约9,465,324美元，增量社会总成本节约10,569,883美元。从社会和医保支付方视角看，该策略都是“优势”的，即在改善健康结局的同时降低了总成本。即使不考虑长新冠成本，该策略依然保持“优势”。
在情境分析中，将接种资格扩大至≥60岁成年人和18-59岁高风险人群，预计可预防更多病例（5,697例有症状病例、5,653例门诊病例、43例住院），挽回更多QALY（158个），并避免1例死亡，实现更高的成本节约（直接医疗成本节约15,092,045美元，社会成本节约17,376,648美元），该扩大策略同样具有“优势”。
在不同感染未报告率的情境下，即使采用最保守的假设（仅保留25%的基础未报告率），接种策略预计仍能预防914例有症状病例、906例门诊病例和9例住院，并实现成本节约（直接医疗成本节约93,885美元，社会成本节约364,282美元），在所有情境下均保持“优势”。其他情境分析（改变疫苗效力、保护持续时间、提高覆盖率、降低长新冠概率）也表明，虽然公共卫生和经济影响的幅度会变化，但成本效益结果始终保持“优势”。
确定性敏感性分析显示，对成本影响最大的参数是疫苗保护持续时间、65-74岁人群的年发病率以及疫苗效力。对QALY影响最大的参数是保护持续时间、有症状COVID-19患者的效用减损以及门诊病例症状持续时间。即使在最悲观的假设下，接种仍能带来成本节约，强调了结果的稳健性。概率敏感性分析的结果显示，所有1000次模拟迭代均落在成本节约和QALY增益的象限（即散点图的右下象限），进一步证实了结果的稳健性。
讨论
本研究评估的在哥斯达黎加针对老年和高风险人群使用BNT162b2 COVID-19 mRNA疫苗的接种策略，预计能带来显著的公共卫生和经济效益。在所有分析中，这些策略从支付方和社会视角看都是成本节约的，即使在不同的假设和目标人群下也显示出强大的价值。
老年人和有基础疾病者面临更高的重症COVID-19结局风险，这在哥斯达黎加尤其重要，因为其人口正在快速老龄化，且慢性病患病率在上升。一项观察性研究（RESPIRA）表明，COVID-19感染会长期影响患者的生活质量，且未接种疫苗者长期临床后果更普遍，这凸显了疫苗接种的重要性。
基础情形分析聚焦于≥65岁老年人和18-64岁高风险人群，产生了显著的健康收益并具有成本“优势”。情境和敏感性分析表明，这些结果主要由发病率、疫苗效力和长新冠成本驱动。即使是在极端情境下，成本效益结果也保持“优势”，支持了结果的稳健性。
尽管老年人通常定义为≥65岁，但哥斯达黎加的健康项目常将≥60岁成年人作为优先对象。分析2将接种策略扩大至≥60岁成年人和18-59岁高风险人群，带来了更大的健康收益和成本节约。这表明，根据本国人口和流行病学背景重新定义优先人群，可以改善公共卫生结局和经济效率，但扩大接种范围可能带来后勤挑战。
与以往在拉丁美洲和加勒比地区（LAC）进行的研究相比，本研究的不同之处在于其评估的是疾病负担低于大流行高峰期的流行阶段。尽管如此，本研究与近期在哥伦比亚和墨西哥进行的研究结论一致，均表明使用适配疫苗的针对性接种策略相比不接种能带来健康和经济优势。
本研究存在一些局限性。首先，模型是静态的，未考虑疫苗接种的间接效应（如群体免疫），这可能低估了疫苗接种的价值，尤其是在广泛接种的情境下。其次，虽然大量使用了哥斯达黎加的本地数据，但部分输入参数（如疫苗效力、长新冠概率、不良事件率、效用值）基于其他国家的证据或专家假设，结果的普适性可能受限，但敏感性分析支持了结果的稳健性。再次，模型假设所有既往免疫力在接种季开始时均已减弱，且未考虑与流感、肺炎球菌或呼吸道合胞病毒（RSV）等其他呼吸道疫苗联合接种可能产生的协同作用。如果未来研究证明存在协同作用，则COVID-19疫苗的影响可能会更大。
结论
在哥斯达黎加，为≥65岁老年人和18-64岁高风险人群接种适配的COVID-19疫苗，预计将产生显著的健康和经济效益，并且具有成本效益。将接种策略扩大至更广泛的年龄组（如≥60岁成年人和18-59岁高风险人群）会进一步增强这些效益。这些研究结果为决策者在后疫情时代优化COVID-19疫苗接种活动提供了宝贵的参考依据。
