《Annals of Medicine》：Effect of chronic high-altitude exposure on postoperative pulmonary complications: a retrospective cohort study
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本文回顾性研究了慢性高原暴露（CHAE）对患者术后肺部并发症（PPCs）风险的影响。通过对超23万例手术患者的数据进行分析，并采用倾向性评分匹配（PSM）控制混杂因素，研究发现慢性高原暴露是术后肺炎、肺不张和呼吸衰竭等PPCs的独立危险因素（OR=1.25），且会延长住院时间。文章深入探讨了长期低氧环境引发肺部炎症、肺动脉高压、血管通透性增加及肺泡表面活性物质减少等病理生理机制，为高原地区患者的围手术期风险评估与管理提供了重要循证依据。
背景
术后肺部并发症（PPCs），包括肺炎、肺不张和呼吸衰竭，是外科手术后常见的并发症，可延长住院时间并增加病死率。全球有超过8000万人长期生活在海拔2500米以上的地区，而长期慢性高原暴露（CHAE）对人体肺部结构和功能会产生一系列适应性改变，例如过度通气、肺容量改变以及由低氧诱导的炎症反应、肺动脉压力升高和血管通透性增加等。然而，术前长期高原暴露是否会影响PPCs的发生风险，目前尚不明确。本研究旨在通过大样本回顾性分析，探讨CHAE与术后30天内PPCs发生风险之间的关联。
方法
本研究为一项单中心回顾性队列研究，数据来源于2013年1月至2022年12月期间，在一家医院接受全身麻醉手术的18岁及以上患者。通过电子病历系统收集患者的人口学资料、临床特征及手术相关信息。
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研究对象：共提取304,057例患者，根据严格的纳入和排除标准（如排除术前已有肺部疾病、数据不完整、居住地与户籍地海拔不一致等），最终纳入235,128例患者进行分析。
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暴露定义：根据患者当前居住地和户籍地海拔，将两者均高于3000米的患者定义为慢性高原暴露（CHAE）组，将两者均低于3000米的患者定义为非慢性高原暴露（NCHAE）组。
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结局指标：主要结局是术后30天内PPCs（肺炎、肺不张、呼吸衰竭）的发生率，通过入院和出院诊断的ICD编码进行确定。次要结局包括总住院时长和术后住院时长。
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统计分析：为减少基线特征不均衡带来的混杂效应，研究采用1:1倾向性评分匹配（PSM）对CHAE组和NCHAE组患者进行匹配，匹配变量包括年龄、性别、ASA分级、高血压、糖尿病等。采用多变量条件Logistic回归分析评估CHAE与PPCs的关联，以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。此外，还进行了多项敏感性分析以检验结果的稳健性。
结果
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患者特征：在纳入的235,128例患者中，共有11,075例（4.7%）发生了PPCs。其中CHAE组有8,565例患者，484例（5.7%）发生PPCs；NCHAE组有226,562例患者，10,591例（4.7%）发生PPCs。两组在年龄、BMI、手术类型等多个基线特征上存在显著差异。经过PSM后，成功匹配了8,564对患者，匹配后所有变量的标准化均值差（SMD）均小于0.1，表明组间达到平衡。
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主要与次要结局：匹配后分析显示，CHAE组PPCs发生率为5.7%（484/8564），显著高于NCHAE组的4.6%（394/8564），差异具有统计学意义（p=0.002）。多变量条件Logistic回归分析表明，CHAE与PPCs风险增加相关（调整后OR=1.25， 95% CI：1.02–1.53）。此外，CHAE组患者的总住院时长和术后住院时长也显著长于NCHAE组。
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敏感性分析：通过重新定义暴露海拔（≥2500米）、缩短术后观察期（15天）以及对连续变量进行分类分析等多种策略进行敏感性分析，结果均显示CHAE与PPCs风险增加的相关性保持稳健，支持了主要研究结论的可靠性。
讨论
本研究发现，慢性高原暴露是术后肺部并发症的独立危险因素。其潜在的病理生理机制可能涉及多个方面：长期缺氧会上调HIF-1α、NF-κB等转录因子及TNF-α、IL-6等促炎细胞因子水平，引发持续的低度炎症状态；同时会导致肺动脉持续收缩、血管重塑和肺动脉压力升高；还会增加肺血管通透性，并减少肺泡表面活性物质的产生。这些改变共同损害了肺部的防御和修复功能，从而在手术创伤和麻醉的共同作用下，增加了发生PPCs的风险。
研究结果与少数关注高原患者PPCs的文献存在讨论。例如，有研究显示高原患者PPCs发生率与术中呼气末正压（PEEP）设置有关，但缺乏低海拔对照；另有一项肝切除研究提示高原暴露可能与PPCs风险降低相关，但其对“高原”的定义（≥1500米）与本研究不同，且样本量较小。本研究观察到PPCs发生率低于部分文献报道，可能与研究中包含了大量短时间手术、对PPCs的定义范围较窄（未包含胸腔积液、气胸等）以及依赖于临床诊断记录有关。
对于长期高原暴露患者，其潮气量和功能残气量已发生适应性增加，目前适用于普通人群的肺保护性通气策略（如小潮气量、应用PEEP）是否同样适用于该人群，尚需进一步研究。有综述指出，术中PEEP≥5 cm H2O可能有助于降低高原患者的PPCs风险。
CHAE患者住院时间延长，可能与其居住地就医不便、手术应激打破其已代偿的生理状态（如血压、肾功能）从而导致术后管理更复杂等因素有关。
局限性
本研究存在若干局限性：1. 作为回顾性研究，存在无法测量的混杂因素和选择偏倚可能；2. PPCs的判定完全依赖诊断编码，可能存在漏诊或误分类；3. 排除了术后住院超过30天的患者，可能遗漏了高风险人群；4. 使用住址信息定义暴露，无法准确反映暴露时长和连续性，可能导致暴露错误分类；5. PSM仅针对部分变量，可能存在残留混杂；6. 未能调整吸烟史、术前氧分压、具体通气策略等重要变量。
结论
本研究提示，慢性高原暴露与术后肺部并发症风险增加存在关联。鉴于CHAE可能影响PPCs风险，建议对高原地区居民采取综合策略，包括加强术前风险评估以提前识别高危患者，制定个性化治疗方案，从而减少术后肺部并发症的影响，促进患者康复。未来仍需开展前瞻性研究以明确因果关系。
