《Hematology》：Treatment patterns of bone-targeted agents for the prevention of skeletal-related events in multiple myeloma in Bulgaria: a cross-sectional chart review study
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本文通过回顾性分析保加利亚8家血液病中心732例骨髓瘤骨病（MBD）患者的电子健康记录（EHR），系统评估了骨靶向药物（BTA，包括唑来膦酸和地舒单抗）的临床应用模式及对骨相关事件（SRE）的预防效果。研究发现，大多数患者以预防为目的使用BTA，仅少数（<10%）在BTA治疗期间发生SRE，表明在真实世界临床实践中，预防性使用BTA能有效降低SRE风险。
引言
多发性骨髓瘤（MM）是全球第三常见的血液系统恶性肿瘤。在MM患者中，骨髓瘤骨病（MBD）极为普遍，约80%的患者在诊断时已存在溶骨性病变。MBD会增加骨相关事件（SRE）的风险，其定义为脊髓压迫、骨放疗、病理性骨折或骨手术。基于现有证据，指南推荐使用抗骨吸收药物，如含氮双膦酸盐（BP，例如唑来膦酸）和地舒单抗，用于预防MBD患者的骨丢失、高钙血症和SRE。本研究旨在描述保加利亚常规临床实践中接受BTA治疗的MBD患者的特征、治疗模式，并估计SRE和颌骨坏死（ONJ）的发生率。
方法
本研究为一项回顾性病历审查，数据来源于保加利亚所有8家常规治疗MM的血液病中心的电子健康记录（EHR），研究周期为2019年1月1日至2022年12月31日。研究纳入年龄≥18岁、诊断为MM（ICD代码C90.0）并因此开具BTA处方的患者。研究使用数据平台整合医院EHR数据，并通过自然语言处理（NLP）算法提取结构化与非结构化信息。研究主要目标是描述MBD的管理模式和地舒单抗在预防SRE中的常规使用情况；次要目标包括评估BTA使用模式、SRE发生率等。统计分析为描述性，未对预先设定的假设进行检验。
研究人群
数据库中共有732例患者符合资格标准。其中，177例（24%）接受地舒单抗治疗，440例（60%）仅接受唑来膦酸治疗，115例（16%）序贯接受两种BTA治疗。三个队列的年龄分布相似。序贯接受两种BTA治疗的队列中，既往有SRE病史的患者比例最高。在所有三个队列中，原发性高血压是最常见的合并症。
基线治疗情况
在三个BTA使用组中，大多数患者起始治疗为抗骨髓瘤方案联合BTA（地舒单抗组：81%；唑来膦酸组：79%；序贯治疗组：68%）。约六分之一的患者起始治疗仅使用抗骨髓瘤方案（各组均为约16%-17%）。少数患者起始治疗仅使用BTA（地舒单抗组：2%；唑来膦酸组：5%；序贯治疗组：16%）。
BTA随时间使用情况
在地舒单抗队列中，从MM诊断到开始地舒单抗治疗的中位时间为8天，且≤65岁患者的时间长于>65岁患者。地舒单抗单药治疗的中位持续时间最短，为39天。在唑来膦酸队列中，从诊断到开始治疗的中位时间为31天，中位治疗持续时间为60天。在序贯治疗队列中，从诊断到开始地舒单抗和唑来膦酸的中位时间分别为246天和40天，表明大多数患者先使用唑来膦酸，后换用地舒单抗。该队列患者接受地舒单抗和唑来膦酸治疗的中位持续时间分别为60天和84天。在所有三个队列中，大多数患者因病历中未具体列出的特殊原因停用了各自的BTA。
研究期间SRE的发生率和类型
在地舒单抗队列中，32%的患者（56例）共发生107次SRE，其中22%发生在治疗前，9%发生在治疗期间。在唑来膦酸队列中，35%的患者（153例）共发生279次SRE，其中16%发生在治疗前，7%发生在治疗期间。在序贯治疗队列中，40%的患者（46例）共发生89次SRE，其中30%发生在治疗前，治疗期间发生SRE的比例较低（地舒单抗治疗期3%，唑来膦酸治疗期6%）。
疼痛管理
总体而言，接受镇痛药物治疗的患者比例在唑来膦酸队列中最高（55%），且该队列患者使用阿片类镇痛药的比例高于非阿片类药物。地舒单抗队列（26%）和序贯治疗队列（36%）对镇痛药的需求显著更低。在地舒单抗队列中，使用阿片类和非阿片类镇痛药的比例总体相似。
BTA治疗期间ONJ的发生率
地舒单抗队列中未报告ONJ病例。在唑来膦酸队列中，发现5例ONJ患者，其中1例在唑来膦酸治疗期间发生。在序贯治疗队列中，发现2例ONJ患者，但均非发生在BTA使用期间。BTA治疗期间ONJ的发生非常罕见。
讨论
本研究调查了保加利亚常规临床实践中MBD的管理情况，并估算了SRE和ONJ的发生率。研究覆盖了保加利亚所有八家血液病中心，数据具有全国代表性。研究发现，保加利亚的临床实践符合国际指南推荐，大多数患者以预防为目的使用BTA。在以预防为目的使用BTA的患者中，仅少数（<10%）在治疗期间发生SRE，这表明在真实世界临床实践中，预防性使用BTA能有效降低SRE风险。唑来膦酸是保加利亚最常选择的BTA。临床医师倾向于为SRE发生或复发风险更高的患者保留地舒单抗，同时兼顾紧张的医疗预算。镇痛药的使用与SRE发生率并不完全相关。BTA使用相关的ONJ事件在本研究中极为罕见，但观察期和治疗持续时间较短可能影响了这一结果的记录。本研究的局限性包括数据来源于回顾性EHR、部分变量缺失、SRE记录可能不完整、随访时间较短以及停用BTA的原因记录不详细等。
结论
MM患者发生SRE的风险极高。本研究表明，在保加利亚的临床实践中，遵循了专家关于开具BTA以预防SRE的建议。数据还表明，预防性使用BTA在真实临床实践中能有效降低SRE风险，因为只有少数患者（<10%）在治疗期间发生SRE。大多数记录的ONJ病例发生在使用BTA之前。因此，在MM诊断时即处方BTA以预防SRE的发生至关重要。
