哮喘控制不佳与COVID-19重症的双向风险关联：一项大规模前瞻性研究

《Journal of Asthma and Allergy》：Uncontrolled Asthma and Severe COVID-19: A Prospective Bidirectional Risk Analysis

这项基于瑞典全国性队列的研究揭示了哮喘控制与COVID-19重症之间的双向风险关系。研究发现，症状控制差（ACT评分低）、肺功能降低（FEV1< 80%预测值）以及哮喘急性发作均是COVID-19住院和死亡的独立危险因素。相反，尽管大流行期间哮喘急性发作总体减少，但COVID-19住院史却显著增加了患者未来发生哮喘急性发作的风险。研究强调了全面管理哮喘（控制症状、保护肺功能、预防急性发作）对于降低COVID-19重症风险的重要性。

　　

研究设计与数据来源

本研究是一项前瞻性队列研究，数据来源于瑞典国家气道登记（SNAR）。研究纳入了在2017年1月1日至2020年1月24日期间登记的125，362名成年哮喘患者，排除了18岁以下及合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者。基线数据（包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟状况、过敏诊断、哮喘控制测试（ACT）评分和肺功能值）均在瑞典出现首例COVID-19病例之前收集。通过将SNAR数据与瑞典其他强制性国家登记册（如国家患者登记册（NPR）、国家死因登记册（NCDR）和国家处方药物登记册（NPDR））链接，研究者识别出截至2022年12月31日，有2，377名患者因COVID-19住院，305名患者死于COVID-19。哮喘控制状况通过症状（ACT评分）、肺功能（一秒用力呼气容积占预计值百分比，FEV₁pp）以及频繁和/或严重的急性加重（定义为一年内≥2次口服皮质类固醇（OCS）处方或≥1次因哮喘住院）三个维度进行评估。

大流行前的患者特征

分析显示，后来因COVID-19住院的患者在基线时与未住院者相比，年龄更大、男性比例更高、肥胖者更多。此外，住院患者在基线时的平均ACT评分显著更低，FEV₁pp更低，频繁和严重急性加重的发生率更高，且使用的哮喘药物也更多。

哮喘控制与COVID-19住院及死亡风险的关联

调整了性别、年龄和肥胖因素后，分析发现较差的哮喘控制与更高的COVID-19重症风险相关。具体而言：

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  症状控制：与ACT评分≥20（控制良好）的患者相比，ACT评分为16-19（控制不佳）的患者住院风险比为1.57，ACT评分<16（控制极差）的患者风险比升至1.72。ACT评分<16也与COVID-19死亡风险增加相关（风险比2.33）。
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  肺功能：FEV₁< 80%预测值的患者，其COVID-19住院风险比为1.29，但该指标与COVID-19死亡风险无显著关联。
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  急性加重：频繁急性加重（风险比1.99）和严重急性加重（风险比2.54）均是COVID-19住院的强风险因素。同时，它们也与COVID-19死亡风险显著升高相关，风险比分别为2.61和3.21。在所有评估的哮喘控制指标中，严重急性加重是关联最强的风险因素。

大流行期间哮喘控制状况的变化

对随访数据的分析显示，无论是否因COVID-19住院，患者的ACT平均评分略有上升（不到1分），但变化无临床意义（ACT的最小重要差异为3分）。FEV₁pp水平保持相对稳定，FEV₁< 80%预测值的患者比例也未发生显著变化。一个明显的趋势是，两组患者的频繁和严重急性加重比例在大流行期间均显著下降。

COVID-19住院对未来哮喘控制的影响

调整基线哮喘控制状况后，分析发现COVID-19住院本身并不是未来出现症状控制不佳（ACT < 20）或肺功能受损（FEV₁< 80%预测值）的风险因素。未来症状控制不佳和肺功能受损的最强预测因子分别是其对应的基线值。

然而，COVID-19住院史是未来发生哮喘急性加重的独立风险因素。即使调整了基线急性加重史，COVID-19住院患者未来发生频繁急性加重的风险比为1.35，发生严重急性加重的风险比高达3.42。而基线时的急性加重史仍然是未来急性加重最强的预测因子。

讨论与结论

这项大规模全国性研究证实，哮喘控制的各个方面（症状、肺功能、急性加重）不佳均与COVID-19重症风险增加相关，尤其是控制极差（ACT < 16）和既往有严重急性加重的患者风险最高。研究同时观察到大流行期间哮喘急性加重的发生率总体下降。

重要的是，研究揭示了哮喘与COVID-19之间存在双向风险关系：控制不佳的哮喘患者更易罹患重症COVID-19；而罹患重症COVID-19（需要住院）反过来又会增加患者未来发生哮喘急性加重的风险，尤其是严重急性加重。这一发现突显了实施基于证据的哮喘管理策略以减轻急性加重负担的重要性。

综上所述，全面评估和管理哮喘控制对于识别COVID-19重症高风险个体、改善患者整体预后具有重要意义。尽管COVID-19大流行的急性期已过，但病毒已进入地方性流行阶段，持续评估哮喘控制与COVID-19严重程度的关系仍然具有高度相关性。