《Vascular Health and Risk Management》：Impact of Comorbidity Clusters on Quality of Life in Chronic Heart Failure
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这篇研究前瞻性地探讨了慢性心力衰竭（CHF）患者中基于潜在类别分析（LCA）识别的并发症群组与健康相关生活质量（HRQoL）动态变化的关系。研究通过堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评估发现，并发症群组显著影响HRQoL，高并发症负荷组患者虽然基线生活质量最差，但其改善也最为显著。
引言
慢性心力衰竭（CHF）常被认为是心血管疾病进展的终末期严重阶段，带来巨大的社会经济负担，并与复杂的临床表现、高再入院率和高死亡率相关，所有这些都严重影响患者的健康相关生活质量（HRQoL）。尽管近年来治疗进展使CHF患者的再入院率和死亡率有所下降，但他们的HRQoL仍然不佳。因此，充分评估和进一步改善HRQoL状态对于CHF患者的管理至关重要。
CHF患者常合并多种并发症。已有研究证实，并发症负担越高的CHF患者，其HRQoL越差。而有效管理并发症可以改善CHF患者的HRQoL。因此，厘清并发症与HRQoL之间的关系，对于确定和应用个体化治疗策略至关重要。以往研究多采用查尔森合并症指数（CCI）或自报并发症进行评估，但这些方法未能反映由特定疾病或病因引起的并发症的内在联系。分组方法通过自动识别患者并发症并将其分类为有意义的亚组，可以解决这个问题。此外，现有利用并发症群组的研究大多仅评估了CHF患者的基线HRQoL，而HRQoL随着CHF病程动态变化，纵向数据比横截面数据能更准确地反映患者的实际状态。潜在类别分析（LCA）是一种用于探索观察到的存在统计关联的分类变量背后潜在分类变量的技术。本研究利用LCA的分组方法来识别CHF患者中的并发症群组，并通过堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）收集数据以反映HRQoL的动态变化，旨在分析并发症群组与HRQoL动态变化之间的关系。
材料与方法
本研究是一项在中国山西省三家医疗中心进行的纵向研究，纳入了2017年11月至2021年10月期间确诊的CHF患者。纳入标准为：1) 根据欧洲心脏病学会指南诊断为CHF；2) 根据纽约心脏协会（NYHA）分级为II–IV级功能分级。排除了入组前2个月内发生过急性心血管事件或因智力障碍无法完成问卷的患者。
在住院期间评估人口统计学信息和临床变量以提供基线数据。分别在住院期间、出院后3个月和12个月时通过面对面咨询或电话收集KCCQ评分数据。使用KCCQ-23量表评估HRQoL，涵盖六个领域：身体受限、症状稳定性、症状评分、自我效能评分、生活质量评分和社会受限。从这些领域中计算出两个总结分数：临床总结分数（KCCQ-CS）和总体总结分数（KCCQ-OS）。得分范围转换为0–100分，分数越高反映HRQoL越好。
根据2021年ESC心力衰竭诊断和治疗指南，本研究纳入了11种并发症：心房颤动（AF）、冠状动脉心脏病（CHD）、高血压、瓣膜性心脏病（VHD）、糖尿病、脑卒中、慢性肾脏病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高脂血症、肥胖和癌症。
使用潜在类别分析（LCA）对并发症变量进行分析。LCA是一种强大的概率建模算法，允许进行数据分组和统计推断。通过评估模型的拟合优度指标（如AIC、BIC、aBIC、熵、LMRT、BLRT）并结合临床可解释性，确定最佳的并发症分组数量。使用R软件进行统计分析，采用重复测量方差分析（ANOVA）评估三个时间点KCCQ评分的变化，并分析并发症群组、六个领域和两个总KCCQ评分在三个时间点的差异。
结果
基线特征
研究共纳入了1533名患者。患者平均年龄为69.2（标准差SD = 14.8）岁，其中男性882名（57.5%）。高血压（70.5%）和高脂血症（63.8%）是最常见的并发症，其次是瓣膜性心脏病（VHD）（52.8%）和心房颤动（AF）（40.3%）。
并发症群组分析
根据LCA模型拟合统计和临床可解释性，确定了三个并发症群组：年轻/瓣膜性心脏病（VHD）组、老年/冠状动脉心脏病（CHD）组和高并发症负荷组。
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年轻/VHD组：患者最年轻（平均63.9岁），VHD患病率最高（70.3%）。
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老年/CHD组：患者最年长（平均74.2岁），CHD患病率最高（94.3%）。该组男性居多，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的比例也较高（32.5%）。
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高并发症负荷组：患者平均体重指数（BMI）最高（27.1 kg/m2），高血压（100.0%）、高脂血症（91.6%）、肥胖（85.5%）、糖尿病（59.0%）和CKD（56.6%）等并发症患病率最高。
并发症群组与HRQoL的关系
基线数据显示，老年/CHD组的KCCQ-OS得分最高（平均：56.77），其次是年轻/VHD组（平均：55.84），高并发症负荷组的KCCQ-OS得分最低（平均：52.27）。三组之间在KCCQ-OS、身体受限、症状评分和KCCQ-CS得分上均存在显著差异。
随访期间KCCQ评分变化如图表所示。总体而言，年轻/VHD组的KCCQ评分最高，其次是老年/CHD组，高并发症负荷组最低。与基线相比，三组患者在出院后3个月和12个月时大多数KCCQ领域均有所改善，其中变化最显著的是在3个月时。年轻/VHD组的生活质量（QoL）评分改善最为显著。而高并发症负荷组在KCCQ-OS、KCCQ-CS、社会受限、身体受限和自我效能方面的改善最为显著。此外，在3个月和12个月时，所有三组的症状评分均有所下降。
重复测量方差分析结果显示，时间效应对患者的生活质量、社会受限、自我效能、身体受限、KCCQ-OS和KCCQ-CS评分变化有显著影响。同时，组间效应对患者的身体受限、社会受限和KCCQ-OS评分变化有显著影响。进一步的两两比较显示，年轻/VHD组的身体受限评分比老年/CHD组高4.1分，也比高并发症负荷组高6.0分。年轻/VHD组的社会受限和KCCQ-OS评分也高于高并发症负荷组。
讨论
本研究是少数前瞻性调查CHF患者并发症分组模式与HRQoL关系的研究之一。研究将CHF患者基于并发症分为年轻/VHD组、老年/CHD组和高并发症负荷组。三组患者在HRQoL及其改善方面存在差异。随访期间，年轻/VHD组患者的HRQoL最佳，而高并发症负荷组患者的HRQoL最差，但其改善也最为显著。这可能与多种因素有关：年轻患者由于更好的生理储备和更轻微的症状，HRQoL的改善空间可能有限。此外，年轻患者长期服药依从性不佳可能是限制其HRQoL获益的另一个因素。相比之下，高并发症负荷组尽管在服药依从性方面面临相似或更大的挑战，但由于起始健康状态最差，因此具有最大的可测量改善潜力。本结果证实了并发症对HRQoL的影响，并为临床医生改善患者HRQoL提供了新思路。
研究结果还显示，老年/CHD组患者在基线时具有较高的KCCQ评分和较好的HRQoL。这可能与该研究人群平均年龄较高，以及老年/CHD组患者NYHA分级相对较好有关。值得注意的是，研究发现身体受限评分最高的是年轻/VHD组。除了年龄较轻和症状较轻外，这定义了一个以瓣膜病因和独特疾病轨迹为特征的明显表型亚组。然而，他们较好的自评健康状况可能会滋生治疗自满和依从性不佳，限制进一步的获益。因此，应特别关注该亚组，以降低依从性风险并改善其长期生活质量。
研究进一步评估了并发症群组对HRQoL短期和长期变化的影响。结果显示，CHF患者的短期HRQoL改善显著，并在随后的随访中趋于稳定。年轻/VHD组患者在3个月内的生活质量评分改善比其他组更显著。这种早期快速获益可能归因于他们对初始治疗更好的生理反应性。而高并发症负荷组则表现出最大的整体获益。这可能反映了他们感知到的治疗需求更大，综合药物治疗的整合效益，以及更密切的临床关注。因此，管理不仅应关注重症病例，也应关注病情较轻的患者，以改善所有人的生活质量。此外，与其它组相比，高并发症负荷组在3个月内KCCQ-OS、KCCQ-CS、社会受限、身体受限和自我效能评分均有显著改善。该组更高比例地使用了β-受体阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂，这可能改善了HRQoL。在无禁忌症的情况下应用指南指导的药物治疗（GDMT）对于改善患者HRQoL至关重要。研究还发现，年轻/VHD组和老年/CHD组的症状评分在3个月和12个月的随访中呈现显著下降趋势。这种下降的主要原因可能与长期随访期间出院后治疗依从性差有关。尤其对于老年CHD患者，可能存在因认知能力下降、多重用药复杂性以及社会经济困难导致的依从性问题。这些结果表明，应更加关注CHF患者在3个月和12个月时的随访，以改善其HRQoL。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，研究仅纳入了山西省的CHF患者，可能导致外推能力不足，未能充分反映地区差异。其次，有138名患者失访。如果失访患者具有未观察到的特征，例如更严重的并发症，可能导致对HRQoL改善的高估，影响结果的内部效度。第三，依赖自评量表获取HRQoL存在固有偏倚。第四，各群组间基线特征的不平衡以及缺乏对精神并发症的系统评估构成了残留混杂，可能影响群组与生活质量独立关联的估计。此外，由于患者未按左心室射血分数亚型（如射血分数降低的心力衰竭HFrEF、射血分数保留的心力衰竭HFpEF、射血分数中间值的心力衰竭HFmrEF）分层，观察到的关系可能在这些病理生理学上不同的组别中有所不同。最后，在随访期间仅收集了存活患者的KCCQ数据。
结论
本研究根据并发症特征，在CHF患者中识别出三个临床不同的群组。这些群组在健康相关生活质量（HRQoL）的基线水平和变化轨迹上均存在显著差异。这些发现对临床医生具有直接相关性，有助于早期识别具有症状恶化高风险和具有最大改善潜力的患者亚组。这为制定有针对性的管理策略提供了依据，并支持推进CHF领域更个性化、更有效的护理。
