《Journal of Clinical Microbiology》：HPV testing with 16/18 genotyping for risk stratification among women with normal cytology: a multicenter prospective cohort study from China
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这篇研究评估了Hybribio 14型高危HPV实时PCR检测（HBRT-H14）在中国细胞学正常（NILM）女性中的临床性能与风险分层效能。结果表明，该检测对宫颈上皮内瘤变2级及以上（CIN2+）具有高敏感性，并证实了HPV 16/18分型在NILM人群中可提供有效的风险分层，为整合HBRT-H14进入基于HPV的宫颈癌筛查路径提供了大规模实践证据。
引言
宫颈癌仍然是全球主要的健康负担。大多数宫颈癌源于人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染，特别是16型和18型。因此，HPV检测已成为比细胞学更灵敏的癌前病变检测方法。国际指南越来越多地推荐将主要HPV检测作为首选的筛查方法，而联合检测或单独细胞学在尚未完全实施主要HPV检测的环境中仍然是可接受的替代方案。
多种HPV检测试剂在市场上可用，但只有一部分满足用于筛查的临床验证标准。Hybribio的14种高危HPV（HR-HPV）伴随16/18分型的实时聚合酶链式反应（PCR）检测（HBRT-H14）靶向14种HPV型别（16， 18， 31， 33， 35， 39， 45， 51， 52， 56， 58， 59， 66， 和68），并对HPV 16和18进行特异性分型。虽然其分析准确性已经过验证，但其在筛查路径中的临床性能和风险分层效用需要前瞻性评估。
材料与方法
这项多中心前瞻性观察性研究于2017年4月至2020年12月在中国进行。符合条件的女性是从河南省、山西省和广东省的宫颈癌筛查中招募的。纳入标准包括：年龄30-64岁，子宫颈完整，健康状况良好并遵守宫颈癌筛查方案，签署知情同意书，以及细胞学结果为阴性（NILM）。排除标准包括：怀孕或产后8周内，有宫颈手术史或盆腔放疗史，或有宫颈癌或癌前病变史。
该研究分为初始基线阶段和为期3年的纵向随访阶段，终点是组织病理学诊断为CIN2+或CIN3+。在基线阶段，从每位符合条件的女性那里收集宫颈脱落细胞用于HR-HPV检测。HPV 16/18阳性的女性被直接转诊进行阴道镜检查。在阴道镜异常区域进行定向活检；在阴道镜不满意（例如，鳞柱交界不可见）的情况下，由阴道镜医师酌情决定进行随机转化区活检和宫颈管搔刮术。组织学证实为CIN2+的女性被转诊进行临床治疗，并排除在进一步随访之外。
在随访的第一年和第二年，只有基线时HR-HPV阳性的女性被召回进行细胞学检测，细胞学结果异常（≥ASC-US）者转诊阴道镜检查。在第三年随访时，除了在基线和前两年随访期间被诊断为CIN2+的女性外，所有入组女性均被召回进行细胞学和HPV检测。HR-HPV阳性或细胞学结果异常者转诊阴道镜检查。HPV和细胞学双阴性的女性由于其极低的CIN2+风险，未被转诊阴道镜检查。
HR-HPV检测使用HBRT-H14检测进行。该检测采用TaqMan?多重荧光PCR技术，靶向14种HR-HPV型别（HPV 16， 18， 31， 33， 35， 39， 45， 51， 52， 56， 58， 59， 66， 和68）的E6和E7区域，同时从另外12种HR-HPV型别中单独对HPV 16和HPV 18进行分型。细胞学采用ThinPrep液基细胞学检测。所有细胞学样本均根据Bethesda系统进行评估。活检样本由各研究中心的两名病理学家进行双审阅，并由高级别审阅者做出最终诊断。
结果
基线时，共有8，401名符合条件的女性入组。在3年随访期间，57名女性因宫颈手术、子宫切除术或死亡被排除，1665名失访。最终分析纳入了6，679名合格参与者，平均年龄为45.6±8.2岁。
总体的HR-HPV阳性率为11.4%，其中HPV 16/18阳性率为2.3%，其他HR-HPV阳性率为9.1%。
我们在基线时发现了16例CIN2+病例，包括7例CIN2病例和9例CIN3+病例。第一年诊断出11例CIN2+，第二年20例，第三年31例。在总共78例CIN2+病例中，基线时32例为HPV 16/18阳性，40例为其他HR-HPV阳性，6例为HR-HPV阴性。
在基线和累计3年内，HR-HPV阳性对CIN2+检测的总体敏感性和特异性分别为92.3%和89.6%。对于HPV 16/18阳性，敏感性和特异性分别为41.0%和98.2%。对于CIN3+检测，HR-HPV阳性的相应敏感性和特异性分别为95.6%和89.4%，HPV 16/18阳性分别为43.5%和98.1%。
在基线和3年随访期间，HPV 16/18阳性女性的CIN2+累积风险最高，为20.9%；其次是其他HR-HPV阳性女性，为6.6%；HPV阴性女性为0.1%。CIN3+的累积绝对风险在HPV 16/18阳性女性中也最高，为13.9%；其他HR-HPV阳性女性为4.0%；HPV阴性女性为0.03%。HPV 16/18阳性女性的即时CIN2+和CIN3+风险分别为11.2%和6.3%。
讨论
本研究评估了HBRT-H14检测在中国多中心前瞻性队列的NILM细胞学女性中检测CIN2+的临床性能。该检测显示出清晰的风险分层：HPV 16/18阳性女性风险最高，其次是其他HR-HPV型别，而HR-HPV阴性女性的风险可忽略不计。这些梯度验证了HBRT-H14作为识别NILM细胞学内高风险亚组的有效分流工具。
本研究中HPV检测对CIN2+显示出高敏感性和良好的特异性，支持其在当代筛查路径中的应用。细胞学虽然传统，但敏感性较低且主观性较强，强调了其主要用于HPV检测阳性后分流的作用。基因分型通过直接识别致癌型别（尤其是16和18型）增加了临床价值。同一基因型的持续存在比基因型转换或短暂感染带来更高的高级别CIN风险，这凸显了基因型特异性监测对于精细化风险分层和及时干预的重要性。
我们的研究强调了HPV 16/18分型的风险分层潜力。HPV 16/18阳性女性的3年CIN2+风险（20.9%）和即时CIN3+风险（6.3%）均超过了2019年美国阴道镜与宫颈病理学会指南建议的直接转诊阴道镜的4%阈值。相比之下，其他HR-HPV型别阳性女性的3年累积CIN3+风险为4%，超过了进行1年随访的0.55%阈值，需要进行短期监测。
值得注意的是，在本研究的14种HR-HPV感染中，HPV 16/18占20.1%，而另外12种HR-HPV型别占79.9%。尽管HPV 16/18是宫颈癌的主要驱动因素，但其他HR-HPV型别显示出相当的流行率，并导致了相当比例的CIN2+病变。此外，随着HPV疫苗接种预计将降低HPV 16/18的流行率，其他HR-HPV型别的相对负担可能会增加。扩展的基因分型已被纳入多个国家筛查项目，但需要进一步评估以优化其使用和解读。
这项研究有几个局限性。首先，存在19.8%的失访率，这可能影响了风险估计；然而，完成随访的女性和失访女性的基线特征没有显著差异，表明偏倚很小。其次，HPV和细胞学双阴性的女性未被转诊阴道镜检查，这可能会引入验证偏倚，并可能遗漏少量的CIN2+病变；尽管如此，来自ATHENA试验的裁决数据表明，在双阴性女性中CIN2+非常罕见。第三，由于该队列主要由中国女性组成，其他地区的医疗基础设施、环境因素和人群遗传学的差异可能会影响这些发现的普遍性。
结论
在这项全国多中心前瞻性队列中，HBRT-H14检测对检测CIN2+表现出强大的临床性能，并且HPV 16/18分型在NILM细胞学女性中提供了有意义的風險分层。这些发现支持将HBRT-H14整合到基于HPV的筛查路径中，该路径应包含HPV 16/18分型以及对其他型别（非16/18）进行细胞学分流。
