评估急诊科患者中高灵敏度心肌肌钙蛋白T急性变化对预后预测的效能

《Clinical Biochemistry》：Evaluating prognostic performance for acute delta changes of high-sensitivity cardiac troponin T in emergency department patients

急诊患者0/1h和0/3h高敏肌钙蛋白T动态值对30天和1年全因死亡率的预后价值研究。采用两个队列（18022和5003例）分析显示，3h delta≥4ng/L使30天死亡率约翻倍，≥12ng/L时死亡率增加4倍；1h delta预测性能相似。动态值独立于基线值，经多变量模型验证后模型性能提升（AUC和AIC）。研究证实动态值可早期识别高危患者，为急诊风险分层提供新依据。

　　

Fang Wu|Tanzy Love|Xueya Cai|Andrew Mathias|Kent B. Lewandrowski|Li Liu

美国布莱根妇女医院病理学系

摘要

目的

评估0/1小时和0/3小时高灵敏度心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）变化值对急诊科（ED）患者30天和1年全因死亡率的预测价值。

方法

这项回顾性研究包括来自两个学术医疗中心的两个研究队列。队列1包括18,022名使用0/3小时算法检测hs-cTnT的急诊科患者，队列2包括5,003名使用0/1小时算法检测hs-cTnT的急诊科患者。hs-cTnT变化值被分为四个类别：0/3小时检测时<4 ng/L、4–7 ng/L、8–11 ng/L和≥12 ng/L；0/1小时检测时<3 ng/L、3–5 ng/L、6–8 ng/L和≥9 ng/L。采用Kaplan-Meier分析、多变量Cox比例风险模型和多变量逻辑回归模型来评估1小时和3小时hs-cTnT变化值对死亡率的预测价值。

结果

与存活者相比，30天内或1年内死亡的患者0/1小时和0/3小时hs-cTnT变化值显著更高。在调整基线hs-cTnT、年龄、性别和eGFR后，3小时变化值≥4 ng/L与30天死亡率大约增加2倍，1年死亡率大约增加1.6倍；≥12 ng/L分别与死亡率增加约4倍和2倍相关。1小时变化值的预测性能相似。在连续log₂转换模型中，hs-cTnT变化值每增加一倍，0/3小时算法下的30天和1年死亡率分别增加22%和11%，0/1小时算法下分别增加14%和10%。将hs-cTnT变化值纳入多变量逻辑回归模型可以提高模型性能，其AUC更高，AIC更低。

结论

急性hs-cTnT变化值可以为急诊科患者的全因死亡率提供强大且独立的预测信息。将hs-cTnT变化值纳入风险分层可能有助于早期识别高风险患者。

引言

高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是检测心肌损伤的关键生物标志物。对于出现急性冠状动脉综合征（ACS）症状的急诊科（ED）患者，常规使用连续hs-cTn检测来区分急性升高和慢性升高。近年来，加速的0/1小时和0/3小时hs-cTn检测算法已在临床环境中得到广泛应用，显著提高了ACS的早期检测和风险分层[1]、[2]、[3]、[4]。

除了诊断用途外，hs-cTn在预测各种患者群体的全因死亡率和心血管死亡率方面也具有很强的预测价值，其浓度升高与不良结局相关[5]、[6]、[7]，无论患者是否患有ACS[8]、[9]、[10]、[11]，危重病人[12]、[13]、[14]，慢性心力衰竭[15]、[16]，2019冠状病毒病（COVID-19）[17]、[18]，以及接受心脏手术或选择性经皮冠状动脉介入治疗的患者[19]、[20]、[21]、[22]。这些研究广泛评估了在不同时间点（包括就诊时、入院时、手术前后以及峰值浓度时）获得的单次hs-cTn浓度的预测性能。

以往有少量研究评估了hs-cTn时间变化与死亡风险之间的关联。有限的纵向研究表明，hs-cTn在3年和6年内的变化与死亡风险增加有关[23]、[24]。此外，之前在急诊科测得的稳定hs-cTn在30天后的时间变化与不良临床结局的风险增加有关[25]。

尽管连续hs-cTn检测已成为急诊科患者的标准做法，尤其是在出现ACS症状的患者中，但目前纳入快速诊断算法中的变化阈值是为了优化诊断性能（即判断心肌梗死的存在与否），而不是预测死亡率或重大不良心脏事件等结局。2020年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议使用1小时hs-cTnT变化值≥3 ng/L将患者分类为观察组，并在3小时时进行额外的连续hs-cTn检测，但未提供3小时变化阈值[3]。先前发表的研究中3小时变化阈值差异较大。Vigen等人提出使用3小时hs-cTnT变化值7 ng/L来排除和确认观察组中的急性心肌梗死[26]。相比之下，Lopez-Ayala等人得出的3小时绝对变化阈值<4 ng/L和3小时hs-cTnT变化值<15 ng/L可以安全排除非ST段抬高的心肌梗死[27]。

尽管做出了这些努力，但加速算法中hs-cTn变化值的预测意义尚未得到系统评估。在这项研究中，我们评估了急性1小时（1h）和3小时（3h）hs-cTnT变化值对急诊科患者30天和1年全因死亡率的预测价值，并评估了hs-cTnT变化值是否在基线hs-cTnT和多变量模型中包含的协变量之外提供额外的预测价值。

研究设计与队列

这项回顾性研究包括来自两个不同美国学术医疗中心的两个研究队列。队列1（先前已描述[28]、[29]）包括2018年5月1日至2019年10月30日期间（18个月）作为常规护理的一部分在0小时和3小时进行连续hs-cTnT检测的成人急诊科患者（≥18岁）。队列2包括2023年7月1日至2023年9月30日期间（3个月）在第二个大型学术医疗中心的成人急诊科患者

研究队列特征与基线hs-cTnT

回顾性分析包括队列1的18,022次急诊就诊和队列2的5,003次急诊就诊（表1）。人口统计和临床特征总结在表1中。

队列1：: 共有8,706名（56.0%）患者入院时临床怀疑患有ACS。30天死亡率为3.5%，1年死亡率为10.4%。

死亡患者的基线0小时hs-cTnT值高于存活者。所有患者的0小时hs-cTnT中位数浓度为14 ng/L，而

讨论

在这项研究中，我们扩展了之前关于0小时hs-cTnT水平与变化值相关性[28]的研究，确定1-3小时内急性hs-cTnT变化是否能够稳健且独立地预测急诊科患者的全因死亡率。利用来自两个不同学术医疗中心的两个大型急诊科患者队列，我们发现急性hs-cTnT变化（0/1h和0/3h）与全因死亡率相关，这与个体hs-cTnT浓度无关。

结论

在这项研究中，我们发现急性hs-cTnT变化值（0/1h和0/3h）与30天和1年全因死亡率强烈相关。这些预测关联与基线hs-cTnT水平无关。进一步的数据分析显示了hs-cTnT变化幅度与死亡风险之间的剂量-反应关系。我们的研究表明，将hs-cTnT变化值纳入急诊科风险分层可能有助于早期识别高风险患者。

CRediT作者贡献声明

Fang Wu：撰写——初稿。Tanzy Love：方法学、正式分析。Xueya Cai：方法学、正式分析。Andrew Mathias：资源、数据管理。Kent B. Lewandrowski：撰写——审阅与编辑、监督、资源。Li Liu：撰写——审阅与编辑、可视化、监督、调查、正式分析、数据管理、概念构思。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的竞争性财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。