《Current Problems in Cardiology》：The role of sex and age in response to early post–myocardial infarction cardiac rehabilitation
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这篇综述系统阐述了性别与年龄如何影响心肌梗死后心脏康复（CR）的参与度、功能获益与临床结局。核心结论是，女性和老年患者参与CR的障碍（而非获益缺失）是导致结局差异的主因。文章呼吁实施更具针对性、灵活（如家庭或混合模式）且整合了心理社会支持的CR路径。
背景
心肌梗死（MI）后的心脏康复（CR）是二级预防的核心组成部分，它整合了监督下的运动训练、综合性危险因素管理、患者教育与长期行为改变。然而，其在现实世界中的有效性受到参与不完全和参与异质性的限制，其中女性和老年患者受到的影响尤为显著。一项针对美国转诊至CR的MI患者的大型登记分析显示，即使在转诊后，参与率仍然不高，且女性和老年患者独立参与的可能性更低。这表明，阻碍不仅在于“缺乏转诊”，更在于从转诊到实际参与的转化过程存在差异。
性别与年龄对CR参与的影响
性别差异：在当代及历史队列中，女性从符合CR条件到启动并完成全程的可能性始终低于男性。即使已有转诊记录，这种差距依然存在。在美国医疗保险（Medicare）的医院层面分析中，女性和高龄是降低CR注册几率的相关患者特征。阻碍因素是多方面的，包括较低的转诊率、更高的共病负担、社会角色与家庭照料责任、经济限制，以及传统项目往往未能充分解决的心理健康与社会融合需求。虽然以家庭为基础或远程康复等干预措施显示出积极效果，但其影响通常有限。
年龄差异：年龄增长与CR参与度降低显著相关。在荷兰的一项研究中，高龄不仅预测了非转诊，在已入组患者中也预测了更高的退出率。对于老年患者，年龄本身常常是功能与感知脆弱性的替代指标。研究表明，除了实际年龄，较低的教育水平、视力障碍、认知障碍和独居也是非参与的独立相关因素。功能依赖是主要的实际障碍，尤其是在从急性期后护理出院的患者中。因此，提高老年MI患者的CR参与度需要专门解决功能限制、感知认知障碍和社会隔离的项目设计。
性别与年龄对CR功能反应的影响
性别对功能反应的影响：在参与CR的患者中，女性通常以较低的基础心肺适能水平进入项目，并在某些生理表现指标上表现出较小的绝对改善。一项包含MI患者的冠状动脉疾病患者荟萃分析显示，CR后，女性的峰值摄氧量（peak VO2）和峰值代谢当量（peak METs）低于男性，在峰值METs上的绝对改善也较小。然而，长期心血管主要终点事件的性别差异并不明显。需要强调的是，女性较小的获益不应被简单归咎于CR疗效降低，而是反映了基线功能限制、共病模式与测量方式共同塑造了性别差异。
年龄对功能反应的影响：老年MI患者进入CR时基础功能能力较低，但仍有获得有意义改善的可能，尽管改善的幅度和领域存在异质性。有研究发现，在≥65岁的MI幸存者中，老年组患者进入康复时功能能力更差，即使在调整了临床混杂因素后，其在峰值摄氧量和运动持续时间方面的改善也显著更小。然而，单纯按时间划分的年龄并不能完全解释反应差异，基线表现和功能损伤通常主导了变化预测。针对身体机能受损的老年MI患者的定制化、多领域干预项目已被证明可以改善身体机能、日常活动、心理健康并减少心血管住院事件。
性别与年龄对临床结局的影响
大量观察性队列研究提供了最强有力的证据，表明参与CR与长期全因死亡率显著降低相关，且这种关联在性别和年龄分层中基本一致。在一项接受经皮冠状动脉介入治疗的患者登记研究中，CR参与与全因死亡风险显著降低相关，且这种关联的幅度在男性和女性以及老年和年轻患者中相似。针对老年患者的研究也显示，在出院后启动门诊CR与一年内再发MI、心血管住院和全因住院的风险降低相关。一项针对身体机能受损的老年MI患者（中位年龄80岁）的多领域康复干预随机试验表明，与常规护理相比，干预降低了一年后心血管死亡或非计划心血管住院的复合终点发生率。
生物学与心理社会机制
性别与年龄对CR结局的影响，可能通过MI表型与治疗路径差异、运动不耐受的生物学决定因素差异以及影响长期行为维持的心理社会背景差异共同介导。女性更可能出现诊断不足和治疗不足，且非典型的MI病理生理在年轻女性和女性中更常见，这可能影响转诊模式。核心的生理限制（如心输出量储备、血管功能、骨骼肌氧化代谢）受到衰老生物学和共病累积的共同塑造。此外，心理社会因素也起着关键作用：女性常伴有更高的心理社会负担和较低的感知支持，而老年患者则面临认知障碍、感知觉受限和社会孤立等独特约束，这些都可能直接影响参与和依从。
临床与项目设计启示
现有证据表明，减少性别与年龄相关的差异需要项目结构的调整。
针对女性的启示：需要整合心理社会筛查、提供灵活的时间安排、加强社会支持要素，并提供替代性的服务模式（特别是家庭或混合模式）以减轻交通等障碍。女性专属项目、远程或家庭模式可以提高参与度。
针对老年患者的启示：应采用老年医学导向的方法，将认知筛查、视听力评估、移动能力与力量评估以及社会支持评估整合到CR的准入路径中。对于功能依赖的患者，标准的门诊CR路径可能不足，项目设计应围绕这些限制展开，避免系统性地将最脆弱的老年幸存者排除在外。结局目标不应仅限于运动指标，还应涵盖移动能力、独立相关功能以及认知状态。
证据缺口与研究展望
当前的证据基础仍存在局限。许多关键终点研究本质上是观察性的，CR参与本身受到选择过程的强烈影响。在性别特异性推断方面，女性在CR数据集中的代表性不足限制了结论的普适性。在年龄相关研究中，对老年患者的定义存在异质性，且经常缺乏对衰弱、感知觉障碍、认知和功能移动能力等可测量脆弱性领域的直接评估。此外，不同研究间结局指标（如峰值VO2、估算METs、六分钟步行测试）的选择不一致，也增加了比较和荟萃分析的复杂性。
结论与实践总结
综合来看，性别与年龄主要通过强烈影响CR的参与度和依从性来塑造MI后结局，其次才是通过功能反应模式和康复后风险轨迹的差异。女性和老年患者在获得转诊后仍持续面临较低的参与可能，这揭示了不公平现象超越了转诊缺口本身。临床实践中，应将CR视为急性MI护理中时间紧迫的延续部分，而不仅仅是可选的门诊服务。目标应是从简单的“完成转诊”转变为“确保患者实际启动CR”。对于女性和老年患者，这意味着需要采用更具针对性、个性化且能解决其特定障碍与需求的康复路径。常规监测按性别和年龄分层的参与、依从和完成数据，并将其与项目层面的质量改进目标挂钩，应成为标准实践。
