《Diabetes Research and Clinical Practice》：Glycaemic control remains central in type 2 diabetes mellitus management: key learnings from the latest International Diabetes Federation guidelines
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2型糖尿病管理需兼顾全球差异与个体化治疗，2025 IDF指南提出"优化型"与"基础型"双标准，强调早期强化血糖控制、多因素联合管理及二甲双胍作为一线用药，同时关注新型器官保护药物（SGLT2i/GLP-1 RA）在低收入国家的可及性。
朱莉安娜·C·N·陈（Juliana C.N. Chan）| 查伊查恩·德罗查纳旺（Chaicharn Deerochanawong）| 卡姆莱什·昆蒂（Kamlesh Khunti）| 穆罕默德·哈萨尼恩（Mohamed Hassanein）| 维斯瓦纳坦·莫汉（Viswanathan Mohan）
香港糖尿病与肥胖研究所（IDF糖尿病护理卓越中心）医学与治疗系，香港中文大学李嘉诚健康科学研究所，香港威尔士亲王医院
摘要
2025年国际糖尿病联合会（IDF）指南指出全球医疗保健存在差异，约80%的2型糖尿病患者（T2D）生活在低收入至中等收入国家（LMICs）。一个国际专家小组讨论了这些更新指南背后的证据。随机试验证明，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）对高风险T2D患者具有心血管和肾脏保护作用，尽管其在低风险患者中的作用尚不明确。虽然指南提倡改善LMICs患者获得新型降糖药物（GLDs）的机会，但提出了两种护理标准（“最佳”或“基本”），主要内容包括：(i) 使用传统GLDs进行早期血糖控制可预防并发症并提高生活质量；(ii) 结合使用有效的GLDs和器官保护药物（如他汀类药物和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂）可改善治疗效果；(iii) 通过共同决策制定个性化治疗方案并坚持治疗可最大化益处并减少危害；(iv) 二甲双胍是基础治疗药物，没有证据支持在低风险患者中首选SGLT2i或GLP-1 RA单药治疗；(v) 磺酰脲类药物是高效且价格合理的GLDs，在资源匮乏的环境中尤为重要；(vi) 初始联合治疗可更快实现血糖控制并提高持久性。
引言
2型糖尿病（T2D）是一种进行性疾病，与高发的微血管和大血管并发症（如心血管疾病[CVD]、慢性肾病[CKD]）以及并发症和早死率相关[1]。根据国际糖尿病联合会（IDF）的数据，2024年全球糖尿病患病率为11.1%，相当于约5.89亿20-79岁的成年人。预计到2050年，这一数字将上升至13%（约8.53亿人），这主要是由于城市化进程加快和人口老龄化[2]。值得注意的是，95%的新增病例将发生在低收入至中等收入国家（LMICs），这些国家的经济增长预计将快于高收入国家[2]。例如，在2024年至2050年间，中东/北非地区和东南亚地区的T2D患病率预计分别从19.9%上升至22.8%和从10.8%上升至13.0%[2]。在一些LMICs，微血管和大血管并发症的发病率持续上升，其中不良的血糖控制是关键因素[3]。
所有关于T2D管理的国际指南都强调严格控制血糖对心血管保护和微血管益处的重要性[4]、[5]、[6]。近年来，人们越来越重视器官保护[5]、[7]、[8]，但这可能在一定程度上淡化了有效血糖控制对心血管和肾脏保护的作用[9]。大规模的长期随机对照试验（RCTs），包括英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）[10]、[11]、控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究[12]、糖尿病与血管疾病行动：Preterax和Diamicron缓释控制评估（ADVANCE）研究[14]、[15]以及退伍军人事务糖尿病试验（VADT）[16]、[17]，都表明早期强化降糖治疗在减少微血管并发症和改善心血管-肾脏结局方面的长期益处。UKPDS研究招募了新诊断的T2D患者，结果显示将糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.9%（10 mmol/mol）可长期改善所有与糖尿病相关的结局，包括心血管-肾脏疾病[10]。一项对11项RCT的荟萃分析强调了血糖控制对预防微血管和大血管并发症的重要性[19]。2025年的共识声明指出，早期血糖控制以及针对现有的心血管和肾脏疾病的治疗是大多数T2D患者的主要治疗目标，同时强调需要采取多因素管理方法来考虑个体间的疾病差异[9]。
现实世界的数据表明，许多内分泌科医生和约50%的初级保健医生在管理T2D和心血管疾病（CVD）患者时会开具新型降糖药物（GLDs），即钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）[20]。对于已有并发症或多个风险因素的患者，SGLT2i和GLP-1 RA具有重要的心血管和肾脏保护作用[21]。实际上，一个由临床医生、患者和方法学家组成的国际小组发布了风险分层指南，强烈推荐在高风险患者（已有心血管疾病和/或慢性肾病，并且并发症风险较高或已有心力衰竭[HF]的患者）中使用SGLT2i或GLP-1 RA[22]、[23]。与其他国际指南[4]、[5]、[6]不同，这些临床实践指南侧重于心血管疾病和慢性肾病的风险因素以及在使用SGLT2i或GLP-1 RA时的共同决策[22]、[23]。然而，关于这些药物在无并发症或风险因素较少的T2D患者中的益处的数据有限。亚洲人群与欧洲人群在表型上的差异（尤其是亚洲人群的低体重指数[BMI]和较低的胰岛素分泌）进一步表明，需要采取个性化治疗方案，而不仅仅是“一刀切”的T2D管理方法[24]、[25]。为填补这一证据空白，正在进行的基于注册的SGLT2i抑制剂或二甲双胍作为早期T2D标准治疗的RCT（SMARTEST）正在比较最近诊断为T2D（<4个月）且风险因素较少的患者使用二甲双胍与达格列净的效果[26]、[27]。
2025年的IDF指南采取了全球视角来管理T2D，认识到许多国家无法获得或负担不起新的器官保护性GLDs，特别是GLP-1 RA[6]。为了协调血糖控制和心血管-肾脏保护的目标，IDF指南提供了两种T2D管理标准：“最佳护理”和“基本护理”。指南强调了使用高效的传统GLDs（如二甲双胍、磺酰脲类药物[SUs]）和新型器官保护性GLDs（如SGLT2i、GLP-1 RA）的双重重要性。这两种策略应被视为互补的，而不是相互排斥的[6]。
本文专家意见文章讨论了最新IDF指南的关键内容及其在实现早期血糖控制和相关的长期心血管-肾脏保护方面的实际意义，特别是在低收入至中等收入国家（LMICs）。
方法
五位国际糖尿病专家（作者）于2025年4月在泰国曼谷举行的IDF世界糖尿病大会上讨论了2025年IDF指南及其实际意义。在适当的情况下，他们参考了其他指南，以了解这些指南对LMICs和高收入地区代表性不足人群的相关性。每位作者都进行了针对性的文献检索，确定了关键的学习点，并对实践重点提出了评论。本文总结了这些关键内容
2025年IDF指南
2025年IDF指南为T2D管理提供了全球性建议，考虑到约80%的T2D患者生活在低收入至中等收入国家（LMICs），这些患者无法获得所有GLDs和器官保护性疗法（表1）[6]。实际上，只有4.6%的LMICs患者能够获得所有推荐的治疗手段（即所有药物和非药物疗法）[28]。鉴于正在努力解决全球医疗保健差距的问题，这些更新的指南提供了两种护理标准
早期和强化血糖控制
强化和早期的血糖控制与降低非致命性心肌梗死（MI）、微血管结局（如肾病、视网膜病变）和主要心血管不良事件（MACE）的风险相关，这一点通过11项RCT的系统回顾和荟萃分析得到了证实[19]。在GLP-1 RA心血管结局试验（CVOT）数据的回归分析中，HbA1c的降低与MACE发生率之间存在近似线性关系[55]。在美国糖尿病与衰老研究中，治疗第一年的平均HbA1c水平可以预测10年后的风险
早期多因素治疗的益处
不同类别GLDs的互补作用机制使其在联合治疗中对临床结局有益[9]、[60]。使用SGLT2i[29]、[42]、[43]和GLP-1 RA[44]、[45]、[46]、[47]、[48]的CVOT研究证实了这些药物在已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾病（CKD）或多个风险因素的患者中的器官保护作用。然而，早期的RCTs显示强化降糖治疗（主要是使用二甲双胍、磺酰脲类药物[SUs]和噻唑烷二酮类药物[TZDs]）具有益处
治疗惰性
尽管早期血糖控制有益，但T2D患者的治疗强化往往被延迟[71]、[72]。在全球DISCOVER研究中，来自东南亚地区的36%和来自东地中海地区的33.9%的患者在开始第二种GLD治疗前HbA1c≥9.0%（≥75 mmol/mol）[72]。T2D管理中的治疗惰性会产生“不良血糖后果”，长期的高血糖会增加心血管-肾脏并发症的风险
优化依从性和减少治疗惰性的策略
IDF指南推荐的ABC目标比ICMR-INDIAB研究中的目标更为严格：HbA1c<7.0%（<53 mmol/mol），血压<130/80 mmHg，低至中等心血管疾病风险患者的LDL-C<2.6 mmol/L，高心血管疾病风险患者的LDL-C<1.8 mmol/L，非常高的心血管疾病风险患者的LDL-C<1.4 mmol/L[6]。要实现这些目标，通常需要使用两种或更多种药物。这种增加的药物负担可能导致治疗依从性较差[75]。在国际糖尿病管理实践研究中
结论
美国糖尿病协会（ADA）和ADA/EASD的T2D管理指南侧重于在已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾病（CKD）的患者中使用器官保护性GLDs。相比之下，2025年IDF指南采取了全球视角，认识到许多LMICs无法获得或负担不起新的器官保护性GLDs，特别是GLP-1 RA。根据具体情况和资源，2025年IDF指南为T2D患者推荐“最佳”或“基本”护理
CRediT作者贡献声明
朱莉安娜·C·N·陈（Juliana C.N. Chan）：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，资料收集，研究，概念构思。查伊查恩·德罗查纳旺（Chaicharn Deerochanawong）：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，资料收集，研究，概念构思。卡姆莱什·昆蒂（Kamlesh Khunti）：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，资料收集，研究，概念构思。穆罕默德·哈萨尼恩（Mohamed Hassanein）：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，资料收集，研究，概念构思。维斯瓦纳坦·莫汉（Viswanathan Mohan）：
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利益冲突声明
作者声明以下可能被视为潜在利益冲突的财务利益/个人关系：朱莉安娜·C·N·陈曾从Applied Therapeutics、AstraZeneca、Bayer、Boehringer Ingelheim、Celltrion、Eli Lilly、Merck、MSD、Novartis、Pfizer、Powder Pharmaceuticals、Sanofi、Servier、Viatris和ZP Therapeutics获得咨询费或演讲费；她目前担任亚洲糖尿病基金会（Asia Diabetes Foundation）的首席执行官（无偿职务）；
致谢
我们感谢Springer Health+的Sarah Greig博士（PhD, CMPP）在准备手稿初稿及后续修订过程中提供的帮助。这项医学写作工作由Servier公司资助。
