《PLOS Pathogens》：Pediatric snakebite in Sub-Saharan Africa: Clinical predictors, outcomes, and gaps in care—A systematic review
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这篇系统综述全面梳理了撒哈拉以南非洲地区儿童蛇咬伤中毒（Snakebite envenomation, SBE）的证据，揭示了因就医延迟、抗蛇毒血清（antivenom）可及性不均及支持性照护不足导致的显著发病率和死亡率，强调亟需加强卫生系统能力、标准化管理并开展社区教育以减少可预防的伤亡。
1. 引言
蛇咬伤中毒（SBE）是一个全球范围内被低估的重大公共卫生问题，在撒哈拉以南非洲（SSA）等热带和亚热带地区尤为突出。据世界卫生组织（WHO）估计，全球每年约有540万人被蛇咬伤，导致约270万例中毒事件和多达13.8万人死亡。然而，这些数字很可能被低估，因为SSA等地区的许多受害者从未到达医院，其临床信息未被国家卫生信息系统记录。儿童因其体型较小、户外活动暴露增加以及获得及时适当医疗照护的机会有限而格外脆弱。尽管WHO已于2017年将SBE列为被忽视的热带病，并于2019年启动了到2030年将SBE死亡和残疾减半的综合战略，但关于SSA地区儿童SBE负担的公开证据仍然有限。本系统性综述旨在通过综合现有证据，填补在识别儿童SBE严重预后风险因素和患者结局方面的知识空白。
2.0 方法
本综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南。两位独立评审员在五个数据库（PubMed、SafetyLit、African Journals Online、CINAHL和Google Scholar）中进行了全面的文献检索，检索时间从各数据库建库至2024年10月。检索策略围绕三个核心概念构建：“儿童”、“蛇咬伤中毒”和“撒哈拉以南非洲”。我们将“儿童”定义为18岁以下的个体，SSA则根据非洲联盟的分类进行界定。研究筛选和数据提取均按照预定的纳入和排除标准进行。仅纳入经过同行评审的研究，并提取了研究特征、临床数据、风险因素和结局等信息。由于研究设计、人群和结局定义存在显著异质性，未进行荟萃分析，而是进行了叙述性综合。使用相应工具（如乔安娜·布里格斯研究所（JBI）关键评估清单、加强流行病学观察性研究报告声明（STROBE）等）对所有纳入研究的方法学质量进行了评估。
3.0 结果
3.1 研究识别与筛选
通过数据库检索共识别出1606条记录，去除重复项后，对981条记录的标题和摘要进行了筛选，最终有18项研究符合纳入标准并被综合。
3.2 纳入研究的地理分布
纳入的18项儿童蛇咬伤研究来自6个SSA国家，其中大部分（n=8）来自南非，其次是尼日利亚（n=3）和埃塞俄比亚（n=2），肯尼亚、冈比亚和喀麦隆各有一项研究。这种不均衡的分布表明，SSA许多高负担地区在儿童蛇咬伤方面的证据基础存在持续差距。
3.3 质量评估结果
纳入研究的方法学质量差异较大。在评估的18项研究中，7项（39%）被评为高质量，8项（44%）为中等质量，3项（17%）为低质量。高质量研究大多来自南非（n=5）。
3.4 人口统计学特征和咬伤情况
所有纳入研究共报告了2687名儿童蛇咬伤中毒患者。受影响儿童的合并中位年龄为9岁（IQR 6–12；范围1–17岁），且男性占主导地位，比例在57%至81%之间。咬伤事件具有明显的季节性，高峰期与农忙和户外活动增加的时间段重合。大多数中毒发生在儿童行走、玩耍或务农时，但在尼日利亚和埃塞俄比亚，夜间发生的比例也相当高。
3.5 就医延迟与院前干预
及时获得医疗照护仍是一项重大挑战。入院就诊的中位时间从南非某些地区的5小时（IQR 3–10）到长达20小时（IQR 11–31）不等，超过一半的儿童患者延迟超过6小时。6 hours) and proportion reporting use of traditional first aid practices, by country.">这些延迟常因有害的传统急救措施（如使用止血带、切口、草药疗法及咨询传统治疗师）而加剧，这些做法在西非和东非尤其普遍，在尼日利亚和肯尼亚的患者中记载率高达80%，并与延迟时间延长及并发症风险增加密切相关。
3.6 临床特征与并发症
疼痛和肿胀是细胞毒素性SBE的普遍标志，下肢受累比例高达88%。严重局部并发症（如水疱、组织坏死和疑似骨筋膜室综合征）在多达21%的患者中有报道，最常见于照护延迟或不恰当急救之后。全身性并发症包括休克、出血、凝血病和急性肾损伤（AKI）。一个引人注目的发现是，在纳入的研究中，未见神经毒素综合征的报道。这可能是由于当地蛇类流行病学特点、延迟就医的影响，或者是神经毒性效应快速进展导致院前死亡而未报告。
3.7 各国抗蛇毒血清使用情况
接受抗蛇毒血清治疗的儿童蛇咬伤患者比例因国家而异，差异很大。在尼日利亚，高达92%的儿童接受了抗蛇毒血清，而在南非这一比例为11%–46%，肯尼亚为25%，冈比亚为21%。在埃塞俄比亚和喀麦隆，抗蛇毒血清通常无法获得。
3.8 临床结局与预后指标
临床结局在不同地区差异很大，死亡率不仅与抗蛇毒血清的可及性密切相关，还与支持性照护的充分性和就医的及时性有关。死亡率最低的是肯尼亚（1%）和南非（高达4%），这些地方的儿童相对更容易获得抗蛇毒血清和必要的支持性干预。在埃塞俄比亚和尼日利亚，死亡率在5%到8%之间。而在抗蛇毒血清供应有限或没有的地区，死亡率则高得多，冈比亚达到14%，喀麦隆高达36%。截肢率在0.5%到6%之间，永久性残疾在南非和肯尼亚罕见，但在其他国家并未得到一致报告。
3.9 严重结局的预测因子
延迟就诊（>6小时）、严重肿胀或起疱、国际标准化比值（INR）升高、农村居住地、使用传统急救措施、年龄小（<10岁）、白细胞增多和低血红蛋白等因素均与风险增加相关。
4. 讨论
本综述整合了SSA儿童蛇咬伤的现有证据，突出了显著的区域差异、卫生系统障碍和临床预后预测因子。研究结果证实，蛇咬伤仍然是SSA儿童发病和死亡的一个主要但常被忽视的原因。地域差异在证据基础的范围和质量上都很明显。大多数全面研究来自南非，那里有更健全的监测系统和更好的抗蛇毒血清及外科照护可及性。而在尼日利亚、埃塞俄比亚等地，研究揭示了包括抗蛇毒血清供应不稳定、延迟就医和对传统治疗师的依赖在内的重大障碍。
区域性主要蛇种的差异也影响着临床表现和抗蛇毒血清疗效。细胞毒素和血液毒素综合征（主要由蝰蛇科物种如Bitis和Echis引起）在SSA占主导地位，而神经毒素综合征（由眼镜蛇科物种如Naja、Dendroaspis引起）虽在纳入的儿科病例中未见报道，但这更可能反映了诊断和报告的局限性、生态变异或快速的院前死亡，而非SSA truly没有神经毒素中毒。
就医延迟普遍存在，且常因有害的传统急救措施而加剧。临床特征具有异质性，但严重局部并发症和全身效应在延迟就医或不恰当急救后更常见。骨筋膜室综合征的诊断在此背景下需谨慎，因为仅依靠临床评估可能高估了筋膜切开术的必要性。严重预后的预测因子包括延迟照护、年龄较小、严重肿胀、凝血病或贫血的实验室证据以及上肢咬伤。
尽管抗蛇毒血清是蛇咬伤中毒的唯一特异性疗法，但其使用差异巨大。关于产品类型、剂量、滴定和输注方案的数据有限且报告不一致。不良反应（包括过敏反应）并不少见，且在儿童中可能更频繁。最佳结局不仅依赖于抗蛇毒血清，还有赖于全面的支持性和外科照护。
本综述存在一些局限性，包括大多数研究是回顾性、单中心、医院为基础的，存在潜在选择偏倚和有限的可推广性；研究设计、结局定义和报告存在显著异质性，限制了直接比较并阻碍了荟萃分析；长期结局、残疾和心理社会影响鲜有报告；监测方面的缺口导致了对真实发病率和严重性的低估。
5. 结论
SSA地区的儿童蛇咬伤仍然是一个重大但未被充分认识的公共卫生挑战，对农村和资源有限地区的儿童影响尤为严重。持久的障碍，如延迟入院、获得有效抗蛇毒血清的机会有限以及儿科急症和重症照护能力不足，继续推高发病率和死亡率。卫生系统基础设施的缺口、某些传统急救措施的使用以及标准化协议的缺乏进一步影响了结局。
应对这些挑战需要紧急、协调地投资于卫生系统强化，包括确保稳定的抗蛇毒血清供应、对所有蛇咬伤中毒综合征进行循证管理培训，以及提升支持性和外科照护能力。迫切需要提高社区意识、推广安全急救措施并建立强大的转诊网络，特别是在农村地区。标准化临床协议和加强监测将有助于更准确地监测发病率和结局。进一步的研究，特别是多中心和前瞻性研究，应侧重于最佳抗蛇毒血清剂量、SBE综合征的管理以及儿童的长期结局。最终，区域和国际合作对于确保所有面临风险的儿童获得及时、公平和有效的照护至关重要。
