《Indian Journal of Medical Microbiology》：Beyond Categorical Agreement: Embracing Essential Agreement for Robust AST Proficiency Testing in CLSI-Dominant India
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抗微生物敏感性测试（AST）验证标准ISO 20776-2:2021移除分类一致性（CA）为核心指标，转而强调基本一致性（EA）和偏差评估。印度现行CLSI指南依赖CA评分，但面临 breakpoints动态更新导致的纵向数据可比性挑战。本文分析ISO修订对印度外部质量评估（EQA）的影响，提出以EA和偏差为主的新型评估框架，并对比CLSI与EUCAST在抗微生物 stewardship中的实践差异，建议采用混合评分（EA为主，CA为辅）并加强PK/PD教育以优化实验室质控。
Balaji Veeraraghavan|Chand Wattal|Yamuna Devi Bakthavatchalam|Rani Diana Sahni|John Antony Jude Prakash|Jaswinder Kaur Oberoi|Neeraj Goel|Reena Raveendran|Sanghamitra Datta|Binesh Lal|Dhanalakshmi Solaimalai
印度韦洛尔基督教医学院微生物学系
摘要：
背景
更新的ISO 20776-2标准（第2版，发布于2021年）取消了基于MIC测定的抗菌药物敏感性测试（AST）设备验证的核心指标“分类一致性（CA）”，转而优先考虑“基本一致性（EA）”，因为CA依赖于不断变化的临床临界值。
目的
本文讨论了这一变化对外部质量评估（EQA）的影响，提出将EA和偏差作为主要评估指标，并比较了EUCAST和CLSI在抗菌药物管理（AMS）方面的框架。
内容
印度的能力评估方案传统上主要依据CLSI指南，通过分类一致性来评估参与者的表现。当CLSI的临界值发生变化时，这种评估方法会影响到结果的纵向可比性。EUCAST改进后的“I（敏感，但暴露增加”标准虽然减少了不确定性，但也增加了较大的差异；而CLSI的更宽泛的“I”标准虽然能包容技术误差，但可能导致中间结果被错误地归类为敏感。对于基于CLSI的印度EQA，建议采用混合评估方法。
引言
抗菌药物敏感性测试（AST）是应对印度日益严重的抗菌药物耐药性危机的关键手段，每年约有100万人因此死亡。实验室使用三个指标来评估基于MIC的AST设备的性能：基本一致性（EA；测试MIC在参考值的±1倍稀释范围内）、偏差（系统性的MIC偏移）以及分类一致性（CA；S/I/R结果的符合度）。历史上，由于与FDA认证的自动化检测系统（如VITEK 2、BD Phoenix）的兼容性，CLSI的M100临界值在印度得到了广泛应用，这些系统被超过80%的认证实验室使用；尽管EUCAST在设定临界值时更加注重药代动力学/药效学（PK/PD）因素，但其应用范围仍然有限。来自韦洛尔CMC、ICMR、WHO EQAS以及新德里Sri Ganga Ram医院的评估表明，NABL认证的EQA提供者主要依据分类一致性来评估AST设备的性能（超过90%的结果被接受，VME ≤1.5%，ME ≤3%），这与CLSI的M52验证指南一致。
ISO 20776-2:2021的修订标志着一个范式的转变，它将分类一致性从基于MIC的AST设备的强制验证要求中移除，认为其可靠性较低，因为设备性能会随着临界值表格（FDA、CLSI、EUCAST）的更新以及临界值附近分离株分布的变化而变化[1]。EUCAST在2019年将“I”重新定义为“敏感，但暴露增加”，这需要更新差异估算规则，进一步加剧了与CLSI更宽泛的“中间”类别之间的全球分歧。在印度，这种差异可能导致将临界值附近的菌株错误地归类为敏感或耐药，而像EA这样的精确度指标尽管不受临界值影响，却未得到充分应用。
部分内容摘录
目的
本文探讨了ISO修订对基于CLSI的印度抗菌药物敏感性测试设备能力评估的影响，及其对抗菌药物管理和患者安全的连锁效应，并提出了转向以EA和偏差为评估指标的策略，因为定量精确度是实现可靠管理的基石。
对能力评估挑战的影响
ISO标准取消分类一致性要求扰乱了印度EQA的基础评分方式，因为CLSI每年更新的M100临界值（例如，肠杆菌科的头孢他啶-阿维巴坦S≤8→≤4 mg/L）会改变相同MIC数据集的S/I/R映射，从而混淆趋势分析，而无法反映方法的变化。评估小组通常使用临界值附近的分离株进行评估，这可能导致分类一致性差异被夸大（例如，参考MIC为4 mg/L，但由于±1倍稀释导致测试结果为8 mg/L，ME≥1.5%）。
对抗菌药物管理、患者安全和EQA参与者的影响
分类一致性仅关注最终报告结果是“S”、“I”还是“R”，这可能会给抗菌药物管理和患者护理带来虚假的安全感（见表1和图1）。即使实验室的MIC值上升了一个稀释度，其分类一致性评分也可能仍然很高，因为结果仍然落在旧的临界值范围内。例如，如果肠杆菌科的哌拉西林-他唑巴坦MIC值从4 mg/L缓慢上升到8 mg/L，但CLSI的敏感临界值仍保持在≤16 mg/L，CLSI的“I”标准与EUCAST的“技术不确定性区域”（ATU）
需要说明的是，CLSI的“中间”类别和EUCAST的“技术不确定性区域”在概念上相似，但在实际应用中差异很大。CLSI的“I”标准设计得较为宽泛，通常作为缓冲区来吸收正常的测试变异；许多实验室和临床医生会避免使用被归类为“I”的药物，转而使用被归类为“敏感”的药物，这可能导致不必要的治疗升级。相比之下，EUCAST的定义则有所不同
向基于EA的评估方法转变
这种方法可以及早发现校准问题（例如，偏差导致批次被拒绝），从而实现主动的抗菌药物管理（根据EUCAST的PK/PD优化剂量）。参与者能够获得可操作的见解（用于自我评估的原始参考MIC值），促进技能提升；患者受益于可靠的MIC值，有助于减少不必要的治疗升级。在高耐药性环境中，基于EA的EQA通过一致的MIC趋势检测有助于及时发现疫情，保护脆弱人群。
结论
ISO 20776-2标准促使印度EQA从依赖分类一致性的评估方式转向基于EA和偏差的评估方式，提高了基于MIC的AST设备的评估精度，增强了CLSI标准在应对临界值波动方面的有效性。通过优先采用混合评估方法（以EA为主，CLSI分类一致性为辅助，并结合EUCAST的PK/PD教育），组织者能够帮助参与者提升抗菌药物管理的水平。为了确保评估的全面性，使用 disk diffusion 方法的实验室将依据CLSI/EUCAST的参考解释标准进行评估，而不仅仅是基于EA的标准。
作者贡献声明
Chand Wattal：撰写 – 审稿与编辑、验证、数据分析。Yamuna Devi Bakthavatchalam：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据分析、概念构思。Rani Diana Sahni：撰写 – 审稿与编辑、数据分析。John Antony Jude Prakash：撰写 – 审稿与编辑、数据分析。Jaswinder Kaur Oberoi：撰写 – 审稿与编辑、数据分析。Neeraj Goel：撰写 – 审稿与编辑、数据分析。Reena Raveendran：撰写 – 审稿与编辑，
利益冲突声明
作者声明没有可能影响本文研究的已知财务利益或个人关系。
