在肥厚型梗阻性心肌病的外科治疗过程中同时进行二尖瓣手术

《The American Journal of Cardiology》：Concomitant mitral valve surgery during surgical treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy

本研究比较了肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者单纯隔膜切除术与联合二尖瓣手术的效果。结果显示，联合手术组二尖瓣反流更严重（75.8% vs 17.7%），但有效缓解左心室流出梗阻（梯度降低幅度与单术式相当），长期生存率无显著差异（p=0.333），但存在更高的再手术风险（6/47）。结论提示MV手术可改善SAM相关反流，需根据MV解剖异常程度个体化决策。

　　

蒂埃里·博韦（Thierry Bové）|卢卡斯·因彭斯（Lukas Impens）|贾斯汀·勒勒乌（Justine Leleu）|弗兰克·蒂默曼斯（Frank Timmermans）|卡特琳·弗朗索瓦（Katrien Fran?ois）

比利时根特大学医院心脏外科

摘要

背景

由于肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）中二尖瓣（MV）异常的参与程度不一，可以在间隔心肌切除术（septal myectomy）的基础上增加二尖瓣修复手术。本研究报道了我们在进行HOCM手术方面的经验，包括二尖瓣手术的效果。

方法

将HOCM患者分为两组：组1仅接受间隔心肌切除术/消融术；组2同时接受间隔心肌切除术和二尖瓣手术。比较了两组的临床终点（如生存率和再手术率）以及超声心动图结果。

结果

本研究共纳入47名患者（组1：18名；组2：29名）。组2的患者二尖瓣异常更为常见（组1：29%；组2：79%，p=0.023），表现为瓣叶长度增加和瓣环钙化（组1：0%；组2：17.2%，p=0.062），以及与SAM相关的二尖瓣反流（MR ≥ 2级：组1：17.7%；组2：75.8%，p<0.001）。二尖瓣手术包括前瓣叶修补（n=20例）、二次腱索切除（n=15例）、Alfieri修复术（n=2例）和二尖瓣置换术（n=6例）。

在平均7.2年的随访期间（中位数范围1.2-13.4年），组1的5-10年生存率分别为87.2±8.6%和79.3±10.9%；组2分别为85.6±6.7%和66.7±13.2%（p=0.333）。6名患者需要因手术相关原因进行再手术。左心室流出道梗阻（LVOTO）得到有效缓解，术后压力梯度显著降低（组1：53.6±32.2 mmHg vs 19.5±9.3 mmHg；组2：69.0±42.3 mmHg vs 19.1±8.5 mmHg），这种改善在随访期间仍能保持（组1：11.2±3.8 mmHg vs 12.2±6.3 mmHg）。

结论

尽管间隔心肌切除术仍是HOCM治疗的基石，但许多患者的LVOTO在很大程度上与二尖瓣异常有关，这些异常通常可以通过二尖瓣修复来处理。无论是否同时进行二尖瓣手术，间隔心肌切除术对LVOTO的缓解都是有效且持久的，但存在二尖瓣修复后二尖瓣功能障碍复发的潜在风险。

引言

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）中的左心室流出道梗阻（LVOTO）典型表现为主动脉下室间隔的病理性增厚。因此，二尖瓣可能通过其收缩期前向运动（SAM）或由于二尖瓣本身的解剖结构异常，在动态或解剖学上对LVOTO产生显著影响。这两种情况下，HOCM常伴有不同程度的二尖瓣反流（MR）¹。人们越来越认识到二尖瓣结构异常在HOCM中的重要性，这些异常包括瓣叶延长、腱索附着异常、乳头肌移位，以及明显的继发性退行性和/或钙化性变形^2,3。

对于有临床症状且LVOTO和/或MR严重、药物治疗无效的患者，需要采取干预措施。介入治疗的重点是有效减轻间隔心肌的肥厚，方法包括在冠状动脉解剖结构适宜的情况下使用酒精消融术，或通过外科手术进行间隔心肌切除术⁴。在绝大多数情况下，后者能够成功缓解LVOTO、消除SAM并减少MR，从而改善生活质量并延长生存期⁵。

相比之下，对于伴随的二尖瓣反流（MR）的外科处理方法存在争议。一些人主张仅进行间隔心肌切除术，而另一些人则认为辅助的二尖瓣手术有助于处理常见的二尖瓣异常，并适当消除SAM和MR⁶, ⁷, ⁸。

本研究的目的是汇报我们机构在HOCM外科治疗方面的经验，特别关注伴随的二尖瓣手术结果。

患者与方法

本研究符合1975年《赫尔辛基宣言》的伦理准则，并获得了根特大学医院当地伦理委员会的批准（批准编号ONZ-2023-0398，批准日期2023年9月20日）。由于本研究为回顾性设计，无需患者签署知情同意书。从研究参与者处收集和存储数据以供多次及长期使用符合《台北宣言》的要求，并已获得当地伦理委员会的批准

患者特征

研究对象包括18名仅接受间隔心肌切除术的患者和29名同时接受间隔心肌切除术及二尖瓣修复或置换术的患者。患者的中位年龄为54.3岁（四分位数范围43.3-63.2岁），两组间无显著差异。约三分之二的患者属于NYHA II级或III级重症，尽管接受了β阻滞剂治疗。组2的患者呼吸困难症状更明显（组1：12例（66.7%）

讨论

虽然扩展型间隔心肌切除术仍是HOCM外科治疗的基石，但是否同时进行二尖瓣手术存在争议。HOCM中功能性及结构性二尖瓣异常都很常见，但确定需要手术干预的形态学标准尚不明确¹⁰。特别是前瓣叶的延长和主动脉-二尖瓣角度的狭窄是重要的影响因素

结论

尽管间隔心肌切除术仍是HOCM外科治疗的关键，但二尖瓣通过SAM对LVOTO的贡献（通常伴有不同程度的MR）需予以重视。根据主动脉-二尖瓣角度狭窄和瓣叶延长的程度以及MR的严重程度，采取相应的二尖瓣修复措施可以有效降低LVOT压力梯度和MR程度。特别是联合治疗

关于人工智能使用的声明

我们确认在提交的手稿中未使用任何生成式人工智能或人工智能辅助工具来创建或修改图像

作者贡献声明

蒂埃里·博韦（Thierry Bové）：撰写、审阅与编辑、初稿撰写、验证、监督、方法学设计、数据管理、概念构思。卢卡斯·因彭斯（Lukas Impens）：数据收集与分析、数据分析。贾斯汀·勒勒乌（Justine Leleu）：方法学设计、数据分析、数据管理、概念构思。弗兰克·蒂默曼斯（Frank Timmermans）：监督、数据收集与分析、数据分析。卡特琳·弗朗索瓦（Katrien Fran?ois）：撰写、审阅与编辑、数据管理、概念构思。