《The American Journal of Clinical Nutrition》：The relationship between obesity, calorie delivery and mortality in the critically ill: a post hoc analysis of The Augmented versus Routine Approach to Giving Energy Trial
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本研究分析TARGET试验中肥胖患者的肠内营养热量摄入与90天死亡率的关系，发现热量不足增加死亡率风险，且肥胖患者热量阈值因体重计算方法不同而存在差异。
Sandra L Peake|Kylie Lange|Niels Van Mourik|Emma J Ridley|Patricia J Williams|Marianne Chapman
澳大利亚阿德莱德大学健康与医学科学学院，阿德莱德
摘要
背景
目前关于肥胖重症患者热量供给的指导证据有限，且国际指南存在不一致性。
目的
本研究旨在评估肥胖重症患者肠内热量供给与死亡率之间的关系。
方法
纳入本事后分析的为参与“增强型与常规能量供给方法对比试验”的机械通气成人患者。该试验是一项多中心、双盲、随机化研究，比较了1.5 kcal/mL与1 kcal/mL的肠内营养剂量（按理想体重（IBW）每千克每小时1 mL的速度给予）。肥胖的定义为BMI ≥30 kg/m2。主要结局指标是根据入住重症监护病房时的BMI计算的热量供给与90天死亡率之间的关系，使用对数二项混合模型进行分析，并以相对风险（RR）及95%置信区间（CI）的形式报告。
结果
基线时36%的患者（1436/3957）患有肥胖，BMI中位数（IQR）为34.9（32.1, 40.0）kg/m2。肥胖组与非肥胖组的平均每日热量供给分别为24.7 ± 0.2 kcal/kg IBW和24.2 ± 0.1 kcal/kg IBW，P = 0.018。到第90天时，肥胖组有313名患者（22.2%）死亡，非肥胖组有715名患者（28.7%）死亡；未调整后的RR为0.766（95% CI：0.683, 0.860），P < 0.001。调整试验地点和基线协变量后，结果仍保持一致。对于两组患者，当热量供给低于约20 kcal/kg IBW/天时，90天死亡率逐渐增加；而在20至36 kcal/kg IBW/天之间，死亡率相对稳定。对于肥胖组，死亡率的临界值因体重计算方法的不同而有所差异：基于肥胖调整后的体重时约为15 kcal/kg/d，基于实际体重时约为10 kcal/kg/d。
结论
在本项针对接受肠内营养的重症患者的事后分析中，肥胖患者在90天内的相对生存率较高。减少热量供给与肥胖组和非肥胖组的死亡风险增加相关，但肥胖组的临界热量供给阈值因体重计算方法的不同而有所差异。
本研究在TARGET试验注册号为NCT02306746（
clinicaltrials.gov
引言
过去30年来，全球肥胖患病率增加了两倍，同时重症监护病房（ICU）中肥胖患者的比例也相应上升[1]。近期研究表明，重症患者的平均BMI接近30 kg/m2[2, [3], [4], [5]]。尽管肥胖似乎对生存有保护作用（称为“肥胖悖论”），但在ICU中对肥胖患者的治疗面临诸多挑战，包括气道和呼吸管理、血管通路建立、基于体重的治疗剂量调整、压力性损伤以及患者活动能力等问题。如何为这些重症患者提供最佳的医疗营养治疗也是一大挑战，现有国际营养指南的支持证据有限且质量不高[7,8]。指南中关于能量和蛋白质推荐量的差异进一步加剧了临床不确定性。在欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）的建议中，当BMI > 25 kg/m2时，建议采用等热量喂养（20–25 kcal/kg/d，基于调整后的体重）；而美国肠外与肠内营养学会及重症监护医学学会（ASPEN/SCCM）则建议：当BMI在30–50 kg/m2时采用低热量喂养（11–14 kcal/kg/d，基于实际体重），BMI > 50 kg/m2时采用22–25 kcal/kg/d。
“增强型与常规能量供给方法对比试验”（TARGET）是一项多中心、随机化、前瞻性、双盲的临床试验，比较了4000名机械通气重症患者接受高能量密度（1.5 kcal/mL）与常规能量密度（1 kcal/mL）肠内营养的效果。高能量密度组的能量供给增加了约50%，但并未显示出对90天全因死亡率的总体影响[2]。尽管TARGET试验的设计不足以检测预设的亚组间的治疗差异，但在BMI ≥30 kg/m2的患者中，高能量供给组的相对风险（RR）显示出生存优势（RR [95% CI] 0.94 [0.77–1.14]，而BMI在18.5至24.9 kg/m2的患者中为1.13 [0.95–1.34]）。肥胖患者与非肥胖患者之间治疗效果存在差异的可能原因包括：既往营养状况、代谢需求、炎症和激素变化、基线死亡风险因素的不同，以及干预措施和护理过程的差异。
我们进行这项事后分析，进一步探讨肥胖重症患者中热量供给与结局之间的关系。具体而言，我们比较了肥胖组与非肥胖组在基线特征、营养供给及90天全因死亡率方面的差异。主要结局指标是根据入住重症监护病房时的BMI计算的热量供给与90天全因死亡率之间的关系。
患者特征
在纳入TARGET试验的4000名患者中，有3957名患者被纳入修改后的意向治疗分析。所有这些患者均被纳入本事后分析[2]。其中3914名患者（97.9%）的数据可用于分析主要结局指标（见补充图1）。总体实际体重和中位BMI分别为80 kg（IQR：70–96 kg）和27.6 kg/m2（IQR：24.0–32.7 kg），2878名（73%）患者被收入ICU。
讨论
在这项评估高能量密度肠内营养对机械通气重症患者热量供给效果的大规模随机双盲试验中，超过三分之一的患者患有肥胖，且肥胖患者的死亡率低于非肥胖患者。对于肥胖患者和非肥胖患者而言，每日热量供给与死亡率之间的关系相似；当热量供给达到约20 kcal/kg IBW/天时，死亡率趋于稳定。
作者贡献
作者的职责如下：
- NVM、SLP、MC：设计研究；
- NVM、SLP、MC、EJR、PJW：开展研究；
- NVM、SLP、MC、EJR、PJW、KL：分析数据或进行统计分析；
- NVM、SLP、MC、EJR、PJW、KL：撰写论文；
- NVM、SLP、MC、EJR、PJW、KL：对最终内容负主要责任；
- 所有作者：审阅并批准最终稿件。
数据可用性
手稿中描述的数据、代码手册及分析代码将在TARGET研究团队申请并获得批准后提供。
资金来源
作者声明本研究未接受任何资助。
利益冲突
EJ Ridley与Baxter Healthcare（美国）存在关联，包括资金资助、演讲和讲课费用；与Nutricia Australia存在关联，包括资金资助、演讲和讲课费用；与Fresenius Kabi Australia Pty Ltd存在关联，包括资金资助、演讲和讲课费用；与Nestle Australia Ltd存在关联，包括资金资助、演讲和讲课费用。
