《Annals of Emergency Medicine》：Treatment of Opioid Use Disorder Across a National Emergency Department Practice Improvement Network
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本研究通过分析参与美国急诊医师协会质量改进项目的300家急诊部门数据，发现6749例阿片类物质使用障碍或过激反应就诊中，仅27.8%的患者获得纳洛酮处方或分发，11.1%的患者在就诊前已接受药物辅助治疗（MOUD），实际MOUD在急诊中应用率仅为7.3%，表明当前急诊部门在OUD治疗方面存在显著改进空间。
Prateek B. Sharma | Sam Shahid | Megan Sambell | Pawan Goyal
布里格姆妇女医院急诊医学科，马萨诸塞州波士顿
研究目的
本研究旨在评估在参与质量改进计划的大量急诊科（ED）中，关于阿片类药物使用障碍（OUD）的相关实践，特别是纳洛酮的提供以及针对OUD的药物管理（MOUD）情况。
方法
数据来源于参与美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicians）急诊质量网络（Emergency Quality Network）药物使用障碍项目的急诊科。这些急诊科从随机选取的出院病例中提取了相关数据，这些病例的诊断代码为阿片类药物过量或OUD。数据报告时间为2023年5月和10月，涵盖报告期前6个月内发生的就诊情况。研究统计了接受纳洛酮处方或分发、以及进行MOUD治疗或开具相关处方的就诊比例。
结果
共有6,749例与阿片类药物过量或OUD相关的就诊记录，来自300家不同的急诊科。其中1,874例（27.8%）的就诊中接受了纳洛酮的分发或处方。另有752例（11.1%）的就诊显示患者已经在使用MOUD。排除这些病例后，仍有438例在急诊科接受了MOUD治疗或在出院时被开具了MOUD处方，占潜在符合条件的就诊总数的7.3%。
结论
在这组大量与OUD和阿片类药物过量相关的就诊案例中，仅有略超过四分之一的患者接受了纳洛酮的处方或分发；对于尚未使用MOUD的患者，其接受MOUD治疗或处方的比例也较低。这些发现表明急诊科在OUD护理方面仍有改进空间。
引言
急诊科（ED）已成为启动阿片类药物使用障碍治疗和减少危害的常见场所。一项针对全国急诊科样本的研究估计，2016年和2017年美国所有急诊科就诊中，有1.2%（每年290万例就诊）与阿片类药物相关。1因此，针对阿片类药物使用障碍的二级预防（如开始使用buprenorphine和methadone等药物）和三级预防（如开具或分发纳洛酮）干预措施对于降低阿片类药物危机导致的死亡率至关重要。美国急诊医师学会的共识指南建议：“急诊医生应为符合条件的患者提供buprenorphine治疗，并将其与持续的治疗服务直接连接起来。”2医生在提高公众对纳洛酮的认识和可及性方面也起着关键作用。3
从急诊科开始使用buprenorphine的好处已有充分证据支持。一项随机对照试验发现，与仅接受筛查和转诊治疗的患者相比，接受buprenorphine并得到及时随访的患者30天内的治疗依从性提高了两倍以上（78%对37%）。4最新研究表明，那些在出院后7天内接受过buprenorphine治疗的未接受治疗的OUD患者，在6个月内的致命或非致命过量风险显著降低（调整后的比值比为0.50，95%置信区间[CI]为0.27至0.95）。5公共卫生机构和联邦政府已经认识到减少获取救命性MOUD治疗障碍的必要性，政府于2023年1月取消了特殊许可要求，并制定了“72小时规则”，允许在安排门诊连续治疗（如methadone阿片类药物治疗计划）期间，急诊科为符合条件的患者提供最长3天的buprenorphine治疗。6,7
同时，纳洛酮也被认为是减少阿片类药物过量相关死亡的关键工具。8一项对22项研究的系统评价发现，允许患者带纳洛酮回家的计划降低了过量死亡率。9急诊科凭借24/7/365全天候的服务，为高风险的个体提供了纳洛酮治疗，是实施纳洛酮分发计划的重要场所。10, 11, 12不幸的是，多项单中心研究显示纳洛酮的分发效果并不理想，而且不同地区在纳洛酮的提供方面存在人口统计、社会经济和地理差异。13, 14, 15最近的政策调整进一步增加了纳洛酮的可及性，包括批准了非处方版本的纳洛酮并推出了通用制剂。16,17即使有保险，费用仍是一个障碍，且部分药店不出售纳洛酮，这进一步支持了在急诊科为高风险患者提供纳洛酮的必要性。18
我们旨在了解全国范围内大量社区急诊科在OUD方面的当前实践，特别是纳洛酮的处方或分发情况以及MOUD的提供情况。目的是了解这些急诊科为大量人群提供OUD护理的现状。
研究设计与背景
研究设计与数据来源
数据来源于2023年参与美国急诊医师学会急诊质量网络（E-QUAL）药物使用障碍项目的急诊科。E-QUAL是一个自愿参与的质量改进网络，各急诊科会自行上报病历数据。这种参与方式符合医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）的绩效激励支付系统要求，并为参与机构提供经济奖励。这些急诊科多为社区医院。纳入的就诊病例
共报告了8,691例就诊记录。经过排除标准筛选后，最终纳入了6,749例患者就诊记录（图示），其中45.9%（n=3,095）来自第一阶段报告，54.1%（n=3,654）来自第二阶段报告。急诊科的基本情况
分析的病历来自300家不同的急诊科，这些急诊科分布在31个不同的州，但主要集中在南部地区：南部213家（71.0%），西部50家（16.7%），中部地区30家（10.0%），东北部7家（2.3%）。具体信息详见表1。研究的局限性
本研究存在一些局限性。参与E-QUAL项目是自愿的，因此报名参与的药物使用障碍协作项目的急诊科可能本身就有改善护理的意愿和动力。大部分数据是通过手动提取病历获得的，但未对数据提取人员的培训情况、提取数据的准确性以及报告病例的随机性或顺序性进行验证。
讨论
本研究基于2023年大量急诊科的实践情况进行了分析，共纳入了来自300家急诊科的6,700多例患者就诊记录。这些急诊科并非大型学术机构，主要是小型社区医院（超过98%的年就诊量低于60,000例），且约有一半位于农村地区，这为我们提供了评估这些常被忽视环境中OUD护理现状的机会。
