《Annals of Vascular Surgery》：Health Insurance Payor Type as a Predictor of Clinical Presentation and Mortality in Patients Undergoing Urgent or Emergent TEVAR for Type B Aortic Dissection: Insights from Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (SVS-VQI) Database
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A型主动脉夹层患者非择期腔内修复术后，政府医保组较商业医保组呈现更高死亡率（9.7% vs 5.3%）及并发症发生率（脊髓缺血5% vs 2.4%），提示医保类型与社会经济地位可能通过疾病进展和术后管理影响预后。
Ahsan Zil-E-Ali|Kristine L. So|Esther S. Choi|Faisal Aziz
宾夕法尼亚州赫尔希市宾夕法尼亚州立大学米尔顿·S·赫尔希医学中心血管外科
摘要
目的
社会经济差异影响着血管外科治疗的可及性和治疗效果。B型主动脉夹层（TBAD）通常由未控制的高血压引起，可能在医疗资源有限的患者中紧急发作。本研究探讨了医疗保险支付类型（作为社会经济地位的替代指标）对复杂性B型主动脉夹层（TBAD）患者接受非选择性（紧急/急诊）胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗效果的影响。由于TBAD常由未控制的高血压导致，社会经济地位较低的患者可能会面临诊断延迟和预防性护理不足的问题。
方法
研究使用了2011年至2021年间的血管外科质量倡议（SVS-VQI）数据库，纳入了所有因TBAD接受非选择性TEVAR治疗的患者。患者被分为两组：第一组为参加联邦或州资助保险计划（Medicare、Medicaid或Medicare Advantage）的患者，第二组为参加商业保险计划的患者。分析比较了两组患者的疾病特征和术后结果，并在政府保险患者中进一步分析了Medicare和Medicaid受保者之间的差异。
结果
共分析了1,862名患者，其中960名（51.6%）属于第一组，902名（48.4%）属于第二组。与第一组相比，第二组患者主动脉破裂的发生率显著更高（12.5% vs 7.8%），有症状的疾病发生率更低（85% vs 88.6%）。第一组的术后院内死亡率（9.7% vs 5.3%）、30天死亡率（9.8% vs 5.9%）和1年死亡率（18% vs 10%）也显著更高（所有p<0.05）。此外，第一组患者出院时发生脊髓缺血的风险是第二组的两倍（5% vs 2.4%），呼吸系统并发症的发生率也较高（14.4% vs 10.8%）。
结论
接受政府资助保险的TBAD患者在接受非选择性TEVAR治疗时，其疾病通常更为严重，治疗效果更差。这些发现突显了医疗资源分配的不平等问题，强调了需要制定针对性策略来改善弱势群体的医疗可及性、慢性病管理和术后护理。
引言
急性主动脉夹层的年发病率为每10万人14例，其中约30%为B型主动脉夹层（TBAD）1, 2。对于无并发症的TBAD，一线治疗主要侧重于控制血压和冲动行为。手术干预仅适用于伴有破裂、灌注不良、疼痛难治或药物治疗无效的复杂病例3。胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为复杂急性TBAD的首选治疗方法，可降低14%的死亡率。TEVAR能够促进主动脉重塑，早期形成假腔血栓，并降低动脉瘤恶化的风险，其效果优于最佳药物治疗和开放手术4, 5, 6, 7。
基于保险类型的手术结果差异在血管外科领域已被广泛证实。自费治疗的无并发症TBAD患者随访率较低，且更可能紧急再次就诊8。尽管尚未专门研究保险类型对非选择性TEVAR治疗效果的影响，但总体数据显示，公共保险或无保险患者的预后更差。接受紧急修复（无论是通过腔内还是开放手术）的政府保险患者和自费患者的并发症和死亡率显著高于商业保险患者9。这些差异可能反映了社会经济地位、医疗资源可及性和术前风险状况的差异。
本研究利用血管外科质量倡议（SVS-VQI）数据库，评估了保险类型与TBAD患者非选择性TEVAR术后临床结果之间的关联。我们假设，参加联邦或州资助保险的TBAD患者与商业保险患者相比，具有不同的临床特征和更差的预后。了解这些差异对于提升医疗质量和改善弱势群体的术后护理至关重要。
数据来源
本研究基于血管外科质量倡议（SVS-VQI）注册库进行了回顾性分析，重点关注2011至2021年间因B型主动脉夹层（TBAD）接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的患者。TEVAR数据来自SVQI的复杂血管瘤注册系统。SVS-VQI是一个前瞻性维护的数据集，记录了主要血管手术的相关信息。
患者特征
表1总结了按保险类型分层的患者特征。两组患者在多个方面存在显著差异：第一组（政府保险患者）年龄较大（平均年龄：65.1 ± 14.1岁 vs 57.7 ± 12.2岁），女性比例更高（46% vs 34.5%），功能依赖程度更高，包括需要协助完成轻体力劳动（18.4% vs 8.2%）、自我照顾（13.1% vs 6.2%）和辅助护理（2.7% vs 1%）。合并症的发生率也更高。
讨论
分析显示，参加政府资助保险（Medicare、Medicare Advantage或Medicaid）的患者的预后明显较差，包括更高的院内死亡率、短期和长期死亡率，以及更多的术后并发症，如呼吸系统问题、需要透析和出院后非家庭机构护理。即使调整了关键临床混杂因素后，这一趋势仍然存在。
结论
接受政府资助保险的TBAD患者在接受非选择性TEVAR治疗后，短期和长期死亡率以及术后并发症发生率均显著高于商业保险患者。这些发现凸显了保险状况与健康结果之间的持续差异，反映了社会经济因素、医疗资源可及性和术前风险状况的差异。
作者贡献声明
Ahsan Zil-E-Ali：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、方法学设计、研究实施、数据分析、概念构建。
Kristine L. So：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、方法学设计、概念构建。
Esther S. Choi：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、概念构建。
Faisal Aziz：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、监督工作。
