食管表皮样化生伴组织学清除：持续监测的推荐策略

《ACG Case Reports Journal》：Esophageal Epidermoid Metaplasia With Histologic Clearance: Proposed Strategy for Ongoing Surveillance

食管表皮下位分化增生患者经内镜监测显示组织学缓解但内镜异常持续，提示疾病进展不确定，需持续监测。

　　

摘要 通俗语言总结

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食管上皮样化生是一种罕见的癌前病变，组织学上表现为发育良好的颗粒层和过度角化，与食管鳞状细胞癌的风险增加有关。我们报道了一例56岁女性患者，她出现进行性吞咽困难和体重下降，被诊断为上皮样化生。尽管内镜检查持续显示异常，但在随访过程中组织学上发现病变已消退。该病例强调了疾病进展的不确定性，并强调了即使在组织学上看起来有所消退的情况下，也需要持续进行内镜监测。

通俗语言总结食管上皮样化生是一种罕见的疾病，可能导致食管鳞状细胞癌。本病例研究介绍了一名56岁女性患者，她逐渐出现吞咽困难和体重下降，并被诊断出这种病变。尽管组织样本有所改善，但她的内镜检查仍显示异常。这表明该疾病的进展具有不可预测性，即使组织样本看似好转，定期进行内镜监测也非常重要。

引言

食管上皮样化生，也称为食管白斑，是一种与食管鳞状细胞癌（SCC）相关的罕见食管黏膜病变。¹其风险特征与口腔白斑相似，尤其是与烟草和酒精使用有关。^2,3患者通常因吞咽困难而接受内镜检查，⁴内镜下可见边界清晰的白色斑块⁵，组织学上表现为过度角化和颗粒细胞层。^{1初步的遗传学研究表明，这些病变可能是向鳞状上皮异型增生发展的早期阶段。6然而，大多数食管鳞状细胞癌是新生或直接从鳞状上皮异型增生发展而来，不经过明显的化生改变。7,8}

虽然对于内镜切除后的鳞状上皮异型增生和鳞状细胞癌有监测指南，但目前尚无针对食管上皮样化生的具体建议。⁹我们报道了一例食管上皮样化生病例，虽然最初令人担忧可能存在恶性病变，但后续活检显示组织学上已消退，这突显了鉴于疾病进展的不确定性而进行长期随访的重要性。¹⁰

2022年8月，一名有15年吸烟史（3-4年前已戒烟）的56岁女性患者因数年来吞咽固体和液体逐渐困难而就诊。她体重下降了40磅，这可能与生活方式改变有关。2020年的检查显示食管中段有轻度食管环状病变和不规则的Z线，但没有嗜酸性食管炎（EoE）的其他内镜特征。中段和远端食管的活检显示基底上皮增生、乳头延长、轻度海绵状改变和上皮内炎症，总体不支持EoE的诊断；远端食管每高倍视野中有40个嗜酸性粒细胞，而近端食管未发现嗜酸性粒细胞。2020年12月的高分辨率测压显示食管胃交界处（EGJ）的松弛压中位数为34.3毫米汞柱（正常值≤15毫米汞柱），符合EGJ流出道梗阻的测压标准。未发现可解释这些测压结果的结构异常。患者开始每天服用40毫克奥美拉唑，症状有所缓解。

2022年9月，由于症状持续，再次进行内镜检查，发现食管内有多个同心环状病变和弥漫性纤维化黏膜。内镜还显示黏膜增厚，呈斑块状。中段食管的活检显示角化过度和明显的颗粒形成，符合食管上皮样化生的特征。远端食管的活检显示急性食管炎，伴有少量嗜酸性粒细胞，但没有异型增生或真菌感染。尽管内镜下可见同心环状病变，但斑块状纤维化黏膜和组织学特征支持上皮样化生的诊断，而非EoE。2022年12月的测压显示EGJ的松弛压正常。

2022年12月的随访内镜检查发现黏膜有白色脱落斑块和4厘米的II级食管裂孔疝。多部位活检显示上皮样化生和活动性食管炎，但没有异型增生或EoE。患者被纳入6个月的随访计划，每1-2厘米进行四象限活检，奥美拉唑剂量增加到每天两次，每次40毫克。

2023年4月的内镜检查显示黏膜持续纤维化和脱落。远端食管的组织学检查显示反应性上皮改变，无上皮样化生或异型增生。2024年7月的随访内镜检查仍显示慢性炎症改变，未发现上皮样化生。患者继续每天两次服用质子泵抑制剂（PPI），症状未见进展。2022年至2024年的内镜和组织学变化总结见图1。

图1：

2022年9月至2024年7月的连续内镜和组织学变化。(A) 2022年9月：食管内有多个同心环状病变，黏膜呈纤维化表现。组织学：鳞状黏膜伴过度角化和颗粒形成。(B) 2022年12月：食管黏膜弥漫性纤维化，有白色脱落物。组织学：上皮样化生伴活动性食管炎。(C) 2023年4月：食管黏膜弥漫性纤维化，有白色脱落物。组织学：轻度淋巴细胞炎症和反应性上皮改变。(D) 2024年7月：食管黏膜弥漫性纤维化，有白色脱落物。组织学：反应性鳞状黏膜伴轻度慢性炎症。

讨论

本病例强调了食管上皮样化生的诊断和管理挑战。观察到的动态组织学过程表明，食管上皮样化生可能经历类似口腔白斑的黏膜重塑过程。患者的长期吸烟史和进行性吞咽困难提示需要内镜检查以排除潜在的肿瘤病变。^{11本病例支持食管上皮样化生的逐步发展模式：从反流相关上皮改变发展为角化过度和颗粒形成，随后尽管内镜检查仍显示异常，但组织学上出现消退。目前尚不清楚这种消退是自然病程、质子泵抑制剂（PPI）治疗的结果，还是两者共同作用的结果。虽然没有直接证据表明PPI能促进上皮样化生的消退，但酸抑制可能影响上皮增生活性。12}

组织学消退可能与采样变异或食管上皮样化生的斑片状分布有关，因为每2厘米进行了四象限活检。尽管这些持续存在的视觉变化可能是慢性食管炎引起的黏膜瘢痕化^{13，临床团队仍选择继续常规监测。这种方法类似于巴雷特食管的管理策略，即组织学消退并不一定意味着复发或进展为鳞状上皮异型增生或食管腺癌的风险降低。14,15新数据表明，食管上皮样化生常与巴雷特食管共存，这表明慢性反流以及已知的风险因素可能共同促进角质化过程。16,17对于这名患者，每天两次的PPI治疗和常规内镜监测足以控制症状并维持黏膜稳定。}

鉴于观察到的黏膜呈网状和脱落现象，考虑了其他炎症性疾病，如食管扁平苔藓和淋巴细胞性食管炎。然而，未发现典型的组织病理学特征，如带状淋巴细胞浸润、上皮脱离或乳头周围淋巴细胞聚集。^{18,19此外，患者无系统性扁平苔藓或黏膜皮肤受累的历史，且未经免疫抑制治疗即出现临床改善。}

尽管有研究探讨了更积极的干预措施（如内镜下黏膜下剥离术），但这些方法通常用于局灶性病变或已确诊异型增生的病例。^{20由于缺乏纵向数据，临床实践通常参考类似食管鳞状上皮异型增生的管理方法。对于口腔白斑，已有基于风险的分类和治疗方案，结合组织学和临床特征来指导治疗。21在缺乏标准化监测方案的情况下，我们提出了根据食管鳞状上皮异型增生和巴雷特食管指南制定的风险适应型策略（表1），以平衡手术风险和恶性肿瘤预防。}

表1. 基于风险特征的食管上皮样化生监测策略

临床/组织学状态	推荐的内镜检查间隔	活检方案	治疗考虑	支持证据/类似情况
首次诊断为食管上皮样化生（无异型增生）	前2年每6-12个月一次，之后每年一次（鉴于自然病程不确定且与鳞状细胞癌相关)	受影响区域每1-2厘米进行四象限活检	优化酸抑制（每天两次PPI），建议戒烟/限酒；如为局灶性或可切除病变，考虑内镜黏膜切除术（EMR）	基于巴雷特低级别异型增生的监测方案推断
组织学消退（无异型增生，内镜检查仍异常）	每12-18个月一次	对先前异常黏膜进行针对性活检	继续酸抑制，监测复发	类似于消退后的巴雷特食管监测
持续或局灶性上皮样化生伴不确定异型增生	每3-6个月一次	每1厘米进行密集的四象限活检	如为局灶性病变考虑EMR；如为弥漫性病变考虑消融；强调关于监测与治疗的共同决策	基于鳞状细胞癌前驱病变的监测
确诊为鳞状细胞癌或早期鳞状细胞癌	立即进行治疗评估	根据情况分期和切除	内镜黏膜切除术（ESD）或内镜黏膜切除术（EMR）	AGA/ACG鳞状细胞癌管理建议

组织学消退并不排除食管上皮样化生的恶性风险。一项回顾性病例系列显示，在40名患者中，近四分之一在发现上皮样化生前、同时或之后被诊断出鳞状细胞癌。^{16在更大规模的纵向研究明确其自然病程之前，继续进行类似巴雷特食管或鳞状上皮异型增生的监测是明智的。}

披露

作者贡献：论文起草：B. Garten, A. Woodcock。论文修订和学术指导：R. Chandradevan。最终批准：H. Sifuentes。B. Garten是本文的担保人。

本文曾在2025年10月于亚利桑那州菲尼克斯举行的美国胃肠病学会（ACG）年会上以摘要形式发表。

本病例报告已获得患者的知情同意。