《The Pediatric Infectious Disease Journal》：Clinical and Economic Burden of Invasive Pneumococcal Disease in Children in Suriname: A Nationwide Cohort Study From a Middle-income Country in the Absence of a Pneumococcal Immunization Program
编辑推荐：
这篇综述深入探讨了在缺乏全国性肺炎球菌结合疫苗（PCV）免疫接种项目的中等收入国家苏里南，儿童侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）所导致的显著临床负担和高昂医疗费用。研究发现，IPD不仅造成高死亡率（15%）和致残率（40%），且重症监护（PICU）患者的医疗成本激增。研究数据强烈支持在该国引入PCV免疫接种项目。
背景
侵袭性肺炎球菌病（IPD）是由肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）从鼻咽定植发展为侵入性疾病（如肺炎或败血症）所引起。在世界卫生组织（WHO）推荐肺炎球菌结合疫苗（PCV）纳入所有国家的常规免疫之前，IPD每年估计导致100万儿童死亡，占5岁以下儿童总死亡人数的8%-12%。除了死亡率，IPD还会导致显著残疾，如运动障碍、癫痫或听力损失，并为家庭和医疗系统带来高昂成本。尽管PCV已在全球广泛应用，并在高收入和低收入国家都被证明具有成本效益，但仍有包括苏里南在内的25个国家未将其纳入国家免疫计划。
苏里南是南美洲的一个中等收入国家，拥有60万居民。由于缺乏国家监测系统，有关IPD临床负担和相关成本的数据一直空白。本研究旨在评估苏里南儿童IPD的发病率、临床特征、死亡率、致残率和不良结局的风险因素，并分析IPD相关费用。
材料与方法
这项全国性回顾性队列研究涵盖了苏里南所有5家提供儿科护理的医院。主要研究中心是帕拉马里博学术医院，这是该国唯一设有儿科重症监护室（PICU）的大学医院。全国所有医疗机构的标本都会被送至该院的医学微生物科进行微生物诊断。
研究人员从帕拉马里博学术医院的培养物登记中，识别并收集了2017年1月1日至2022年8月31日期间所有0-18岁IPD儿童的数据。IPD定义为在正常无菌部位（如血液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液等）通过培养检测到肺炎链球菌。计算了每年每10万名儿童的发病率。研究人员考察了年龄、基础疾病、体重不足和临床表现这四项不良结局的风险因素。基础疾病依据儿科复杂慢性疾病系统进行界定。体重不足定义为年龄别体重Z评分低于-2个标准差。残疾定义为最后一次随访时记录的任何后遗症。血清型数据不可得。
此外，研究通过分析帕拉马里博学术医院的住院账单来评估经济负担，重点关注住院费用。成本构成包括消耗品、药品、实验室检查、影像学、专家会诊和住院费。研究比较了入住PICU与未入住PICU患者的费用。费用从苏里南元转换为2022年美元和国际元。
结果
研究共纳入46名患者，男性占52%，中位年龄为11个月。从54个无菌部位分离出肺炎链球菌。0-15岁儿童的平均年发病率为每10万人5.5例，而5岁以下儿童的发病率更高，为每10万人14.2例。研究期间，5岁以下儿童的发病率在每10万人5.5例至24.5例之间波动。
在46名儿童中，有17名存在基础疾病。最常见的疾病是心血管疾病、血液或免疫系统疾病以及早产或新生儿疾病。此外，43名儿童中有8名体重不足。从症状出现到进行培养的中位时间为3天。所有患者均未接种过肺炎链球菌疫苗。最常见的临床表现是肺炎、脑膜炎和菌血症/败血症。中位住院时间为9天。
45名儿童中有18名入住PICU，其中男性占50%，中位年龄为6个月，59%伴有基础疾病。脑膜炎是PICU患者最常见的临床表现。15名PICU患者中有12名需要机械通气，14人中有3人需要使用正性肌力药。中位PICU住院时间为13天。与未入住PICU的儿童相比，入住PICU的儿童更常伴有基础疾病，就诊时乳酸水平更高，住院时间也更长。
共有7名儿童死亡，占15%，其中大部分患有菌血症/败血症。在39名幸存者中，有20人获得了残疾数据。在这20名儿童中，有8名存在某种形式的残疾。后遗症主要为神经系统方面，包括癫痫发作、永久性脑损伤伴认知障碍和/或运动功能障碍以及听力损失。对不良结局潜在风险因素的分析显示，脑膜炎的诊断与死亡和/或残疾独立相关。
研究获得了46名儿童中19人的住院账单，其中12人曾入住PICU。患者平均总费用为1014.15美元。住院费是最大的成本构成，其次是药品费用，而影像学检查费用最低。入住PICU儿童的平均费用远高于未入住PICU的儿童。
讨论
本研究为全球25个尚未将PCV纳入国家免疫计划的国家之一——苏里南的IPD情况提供了独特且最新的见解。研究揭示了显著的临床负担，其中肺炎是最常见的表现。死亡率为15%，40%的幸存者存在某种形式的残疾。此外，研究还发现了高昂的医疗成本，尤其是对于入住PICU的儿童。
在5岁以下儿童中，平均年发病率为每10万人14.2例，高于拉丁美洲其他中等收入国家在PCV普及前的数据。发病率在研究期间有所波动，2020年为低谷，2022年为高峰，这可能与2019冠状病毒病（COVID-19）大流行期间的防控措施有关。
研究人员可能低估了苏里南IPD的真实发病率，原因包括：确诊肺炎链球菌性肺炎具有挑战性，当地缺乏肺炎球菌PCR检测用于培养阴性的脑膜炎病例，以及无菌标本的及时收集和运输存在物流困难。
本队列15%的死亡率与周边国家PCV普及前的数据相当。除了死亡率，40%的IPD幸存者存在残疾，这与儿童败血症的结局一致。研究发现脑膜炎与死亡和/或残疾相关，这与先前报告一致。
研究发现了巨大的费用差异，住院费是最大的成本驱动因素，其次是药品费用。然而，需要注意的是，人均费用仅代表医疗支出，低估了实际成本，因为它未包含交通费或护理人员生产力损失等社会成本。由于医疗系统、方法和经济背景的差异，与其他疾病成本研究进行直接比较较为困难。
本研究存在一些局限性。首先，队列规模相对较小。其次，近半数幸存者的残疾数据未知。最后，缺乏用于全面成本效益分析的数据，例如血清型数据、疫苗采购成本、疫苗交付系统和疫苗有效性的长期数据。尽管如此，本研究为IPD在苏里南的临床和经济负担提供了有价值的见解，可为肺炎球菌免疫接种决策提供参考。苏里南的下一步举措可能包括建立一个前瞻性监测项目，并引入PCR技术和肺炎链球菌血清分型。
结论
本研究强调了在缺乏免疫接种计划的情况下，IPD所带来的显著临床和经济负担。特别是在5岁以下儿童中的高发病率，以及PICU住院所带来的巨额医疗费用，都支持在该国引入肺炎球菌结合疫苗免疫接种计划。
