磁共振引导下前列腺、骨盆及转移灶同步多灶自适应放射治疗（MRgSMART-PEM）用于高风险及寡转移前列腺癌的前瞻性II期研究：一项验证安全性、可行性与患者报告结局的探索

《Radiation Oncology》：Magnetic resonance-guided simultaneous multi-fo?cal adaptive radiotherapy for prostate, pElvis & metastases (MRgSMART-PEM) in prostate cancer: a prospective phase II study

本文前瞻性探索了磁共振引导下前列腺、骨盆及转移灶同步多灶自适应放射治疗（MRgSMART-PEM）在高危、极高危及寡转移前列腺癌患者中的临床应用。研究显示，该技术采用隔日5次大分割（36.25 Gy/5 fr），结合在线Adapt-to-Shape工作流，能够安全、可行地实现全盆腔及转移灶的同步照射，急性≥2级泌尿生殖道（GU）和胃肠道（GI）毒性发生率均仅为5.7%，生活质量（QoL）在3个月内恢复基线，且2年无进展生存率达87.4%，局控率达100%。

　　

背景

前列腺癌是全球男性第二大常见恶性肿瘤。对于高风险、极高风险以及寡转移（≤5个转移灶）的前列腺癌患者，除系统治疗外，针对原发灶或所有转移灶的放射治疗（RT）已被证明能改善总生存期（OS）。然而，传统的直线加速器（Linac）难以独立校正因膀胱或直肠充盈引起的分次内及分次间前列腺运动，导致靶区覆盖不足和正常组织受量增加，这在超分割放疗中尤为关键。磁共振引导放射治疗（MRgRT）平台，特别是1.5T磁共振直线加速器（MR-Linac），通过优异的软组织对比度实现了无标记物的精准定位，并支持在线自适应策略，如Adapt-to-Shape（ATS），可在治疗期间通过cine-MRI进行连续靶区验证。本研究旨在首次评估MRgSMART-PEM（磁共振引导下前列腺、骨盆及转移灶同步多灶自适应放疗）在这一复杂患者群体中的安全性、可行性和初步疗效。

方法与材料

这是一项前瞻性单臂II期研究。在2021年6月至2025年3月期间，共入组35例经病理证实的前列腺癌患者（其中11例为局限性，8例为盆腔淋巴结转移，16例为寡转移）。所有治疗均在1.5T MR-Linac上实施。放疗采用隔日5次分割的方案，通过ATS工作流程进行在线自适应计划优化。患者被要求治疗前饮水500-800 mL以获得适度充盈的膀胱。靶区勾画遵循严格标准：大体肿瘤体积（GTV）定义为MRI可见的原发肿瘤；前列腺临床靶区（CTV_prostate）包含整个前列腺，并根据有无包膜外侵犯（EPE）进行适当外扩；精囊（SV）和盆腔淋巴结（CTV_p）以及骨转移灶（GTV_bone）均有详细定义。计划靶区（PTV）通过对相应CTV施加各向同性外扩生成（前列腺和盆腔淋巴结为3mm，精囊为轴向5mm、头脚向3mm）。处方剂量为：PTV（前列腺+精囊）36.25 Gy/5次，PTV_p（盆腔淋巴结）和PTV_bone（骨转移）25 Gy/5次，同时对CTV₄₀₀₀、PGTV（计划大体肿瘤体积）、PGTV_nd（淋巴结转移）和PGTV_bone进行同步加量至40 Gy/5次或35 Gy/5次。危及器官（OARs）如膀胱、直肠、肠袋等均严格勾画并设定剂量限制。治疗中，为管理急性毒性，推荐从第三或第四次分割后开始预防性使用索利那新（solifenacin）直至放疗结束，并鼓励使用重组人超氧化物歧化酶（rhSOD）进行直肠灌洗以保护直肠黏膜。

主要发现：安全性与可行性

研究的中位随访时间为17.2个月。治疗的中位“上机时间”（从摆位到治疗结束）为59分钟。主要终点是放疗后12周内医生报告的急性≥2级GU和GI毒性。结果显示，急性≥2级GU和GI毒性的发生率均为5.7%（各2例），其中包括1例3级GI事件（腹泻）；所有急性毒性事件均在8周内缓解至1级或消失。晚期毒性评估（采用RTOG标准）显示，无≥2级晚期毒性发生，且所有1级毒性在18个月后均未持续存在。具体而言，88.6%的患者无晚期GU症状，97.1%的患者无晚期GI症状。这些数据表明，即使在针对广泛靶区（包括前列腺、精囊、全盆腔淋巴结及多处转移灶）进行同步大剂量照射的情况下，MRgSMART-PEM仍具有出色的安全性。

患者报告的生活质量变化

患者报告结局（PROs）通过国际前列腺症状评分（IPSS）、扩展前列腺癌综合指数（EPIC-26）、癌症治疗功能评估-前列腺（FACT-P）以及欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷核心30项（EORTC QLQ-C30）等多个量表进行评估。总体而言，大多数生活质量量表评分在治疗后2周达到最低点，这与医生报告的急性GU和GI毒性峰值时间相符，并在约3个月内恢复到基线水平。例如，EPIC-26的泌尿系统刺激症状评分、肠道症状评分以及EORTC QLQ-C30的整体健康状况评分在2周时显著下降，但在3个月时已基本恢复。这证实了患者在经历短暂的治疗相关症状后，生活质量能够快速恢复。

生存与局控结果

在疗效方面，2年生化无进展生存率（bPFS）和临床无进展生存率（cPFS）均为87.4%。共有4例患者出现生化及临床进展（1例肺转移，2例盆腔外骨转移，1例累及坐骨支和骶骨复发）。值得注意的是，2年野内控制率（in-field control）达到100%，未观察到边缘复发。这证明了MRgSMART-PEM在精确覆盖所有目标病灶方面的卓越能力。

讨论与意义

本研究首次将MRgSMART-PEM应用于临床，实现了对前列腺、精囊、全盆腔淋巴结链以及所有可见转移灶的全面、同步、自适应大分割照射。与历史上使用传统图像引导技术的全盆腔超分割研究（如FASTR和SATURN试验）相比，本研究的急性毒性发生率显著更低。这主要归功于MR-Linac提供的每日在线自适应轮廓勾画和计划重新优化，能够实时校正靶区或危及器官的形变和运动，从而实现精确的立体定向体部放疗（SBRT）投照。尽管本研究队列包含了靶区体积大、剂量分布复杂的患者，且未使用直肠间隔物，但凭借紧致的靶区外放（多为3mm）和每日ATS自适应，仍获得了极佳的安全性和初步疗效。研究中采取的预防性措施（如索利那新和rhSOD灌洗）也可能对降低毒性有所贡献。生活质量数据的快速恢复进一步支持了该疗法的良好耐受性。然而，本研究也存在局限性，包括非随机单臂设计、患者群体的异质性（包含局限性、淋巴结转移和寡转移）、样本量有限以及随访时间相对较短。这些因素影响了长期毒性和生存结局评估的成熟度。

结论

综上所述，MRgSMART-PEM是一种新颖的治疗策略，能够安全、可行地对极高危或寡转移前列腺癌患者的原发灶、区域淋巴结及转移灶进行同步、自适应超分割放疗。该方案耐受性良好，急性毒性轻微，无临床意义的晚期毒性，生活质量指标恢复迅速，并且实现了优异的局部控制。这些结果为该技术在更大规模的随机试验中进行进一步评估以验证其长期疗效并确立其在常规临床实践中的地位提供了有力支持。