《Radiation Oncology》：Patterns of care and outcome of liver SBRT: results from a multicentre National quality project
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本综述通过对比利时全国性质量保证项目中肝立体定向体部放疗（SBRT）数据的分析，系统阐述了肝SBRT的应用趋势，并评估了影响局部控制率（LC）和总生存期（OS）的关键因素。研究发现更高的生物有效剂量（BED10）和更小的计划靶区（PTV）体积与更好的预后相关，而既往系统性治疗则会降低局部控制。研究为临床实践中优化患者选择、剂量策略提供了重要依据。
背景
肝脏是多种肿瘤常见的转移部位。自“寡转移性疾病”概念提出以来，治疗模式已从全身性、姑息性转向更具攻击性的局部治疗。对于不适合手术切除的肝转移癌和肝细胞癌（HCC），立体定向体部放疗（SBRT）是一种非侵入性的治疗选择，其高度适形的剂量分布和快速的剂量跌落，能在提高剂量的同时保护大量肝实质。然而，关于最佳患者选择、放疗剂量、分割方式及技术参数等问题仍然存在。本研究旨在深入了解比利时肝SBRT的护理模式，并调查影响局部控制（LC）和总生存期（OS）的肿瘤学结果及其影响因素。
方法
本研究分析了在全国性证据开发（CED）项目内接受治疗的肝病灶患者数据。通过在线登记模块前瞻性收集了各种患者、肿瘤和治疗相关特征，并通过联系放疗中心补充了肿瘤体积、剂量等数据。总生存期数据通过与社会保障数据库链接获取。局部控制定义为治疗后病灶未出现主要进展（根据RECIST标准>20%），或在随访影像中未出现确证的轻微生长。生物有效剂量（BED）采用线性二次模型计算，肿瘤组织的α/β比值设为10 Gy（BED10）。使用Kaplan-Meier法分析生存率，使用Cox比例风险模型进行单变量和多变量分析。
结果
从2013年8月到2019年12月，14个中心共为352名患者的408个肝病灶进行了SBRT治疗。其中原发肝癌66个，转移癌342个。结直肠腺癌是最常见的原发肿瘤病理类型（n=170，42%）。在研究期间，观察到肝SBRT的应用逐渐增加，处方剂量也逐步提高。全体患者的一年、两年和五年总生存率分别为74.3%、49.7%和19.4%。局部控制数据可获得354个病灶。一年、两年和五年局部控制率分别为69.9%、52.2%和32.4%。对于计划靶区（PTV）体积更小和BED10更高的患者，观察到了更好的总生存期和局部控制。身体状况评分（PS）更好的患者总生存期更佳。而在既往未接受过系统性治疗（包括抗激素治疗）的患者中，观察到了更好的局部控制。多变量分析显示，较高的总生存期与较好的身体状况评分、较小的PTV体积和较高的BED10（≥100 Gy）独立相关。对于局部控制，多变量分析仅显示较小的PTV体积、较高的BED10（≥100 Gy）以及患者既往未接受系统性治疗是独立且显著的影响因素。
讨论
本多中心项目证实，随着时间的推移，肝SBRT的应用稳步增加。研究中观察到的总生存率与其他已发表的登记研究结果相似。由于患者群体的高度异质性，研究者认为局部控制是比总生存期更有价值的肝SBRT结果参数。本研究的局部控制率低于其他已发表的登记研究，这可能源于局部控制定义的差异（本研究纳入了“确证的轻微生长”这一更严格的标准）。与其他研究一致，本研究确认了较小的PTV体积和较高的BED10（≥100 Gy）是局部控制的独立显著预测因素。既往接受过系统性治疗的患者局部控制较差，这可能与系统性治疗选择了放疗抵抗的克隆有关。尽管在单变量分析中，机器人SBRT和个性化固定装置等放疗技术与更好的局部控制相关，但在校正患者病例组合后，多变量分析中技术参数均未显示出与结果的显著关联。本研究的优势在于前瞻性地纳入了比利时试验期间所有为获得报销而必须登记的肝SBRT治疗，且登记内容包含广泛的技术细节。不足之处在于局部控制数据是回顾性收集的，且缺乏毒性数据，同时HCC病灶数量有限限制了深入分析。
结论
研究发现肝SBRT的应用在观察期内持续增长，并取得了合理的局部控制和总生存期。局部控制和总生存期均取决于BED10和PTV体积。既往系统性治疗与局部控制降低相关。在多变量分析后，技术参数均未显示出对结果的显著影响。未来的研究应侧重于优化患者选择、完善计划和剂量策略，并探索SBRT与全身疗法相结合，以提高肿瘤控制率、长期生存率和生活质量。
