《Surgical and Experimental Pathology》：Occult male breast cancer presenting as axillary lymphadenopathy: a rare case report
编辑推荐：
本篇综述报道一例极其罕见的以腋窝淋巴结肿大为首发表现的隐匿性男性乳腺癌（Occult Male Breast Cancer）。文章系统阐述了其诊断难点，强调了免疫组织化学（IHC）与正电子发射断层扫描（PET）在明确诊断与分期中的核心价值，并详细讨论了以多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗（TCH）方案为基础的新辅助化疗（NACT）及后续改良根治性乳房切除术的治疗策略，最终实现原发性肿瘤完全缓解（ypT0）。这为处理此类罕见、易漏诊的男性乳腺癌提供了重要的临床参考。
背景
男性乳腺癌（MBC）是一种罕见疾病，在所有乳腺癌病例中占比不足1%，但在非西班牙裔黑人男性中发病率最高。隐匿性男性乳腺癌更为罕见，仅占所有乳腺癌病例的0.3%-1%。患者通常年龄较大（60-70岁），常见风险因素包括高龄、黑色人种、BRCA2等基因突变、家族史、肝硬化和睾丸疾病。其最常见的组织学类型是浸润性导管癌，肿瘤通常为激素受体阳性。值得注意的是，HER2富集型在男性中极其少见（≤1%），而在女性中占20-25%。大多数MBC患者在诊断时表现为无痛性乳房肿块，约50%已有淋巴结受累。
病例报告
患者为一名61岁男性，有长达6年的左腋窝无痛性肿胀史。体检发现融合、发红的淋巴结，随后的细针穿刺细胞学（FNAC）和切除活检证实了肿瘤。细胞学显示显著非典型肿瘤细胞，核浆比（N:C）高且多形性明显（图1）。淋巴结活检的组织病理学检查显示结构破坏，恶性细胞呈片状、条索状和粘附性癌巢排列，并伴有包膜侵犯（图3）。
关键诊断工具是免疫组织化学（IHC）。结果显示CK7和GATA3阳性，HER2呈强阳性表达（3+），而雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、乳珠蛋白（Mammaglobin）和CK20均为阴性（图4、图5）。这一结果符合转移性HER2阳性原发性乳腺癌。PET-CT成像进一步揭示了左侧腋窝及深部胸肌淋巴结存在代谢活性（图6）。
诊断与分期
隐匿性乳腺癌（OBC）的诊断标准是经组织学证实的腋窝转移性癌，而常规影像学检查（如乳腺X线摄影、超声）未能发现原发性乳腺病灶。诊断流程包括临床乳腺检查、双侧乳腺X线摄影、靶向腋窝超声、淋巴结芯针活检及IHC分析。当初始影像学检查阴性时，推荐进行乳腺磁共振成像（MRI），其敏感性可达88%-100%。PET-CT则用于全身分期并排除非乳腺原发肿瘤。本例中，由于IHC结果强烈支持乳腺原发，团队直接选择了PET-CT进行系统分期。
治疗与管理
患者接受了以多西他赛、卡铂和曲妥珠单抗为基础的新辅助化疗（NACT），并使用非格司亭支持。完成4个周期化疗后，患者接受了改良根治性乳房切除术。术后病理显示乳腺实质内未见存活肿瘤组织（病理完全缓解，ypT0），但在送检的7枚淋巴结中仍有1枚存在存活肿瘤细胞，分期为ypN1a（图7）。根据指南，对于这种HER2富集型、淋巴结阳性的OBC，推荐的治疗方案是包含曲妥珠单抗（加或不加帕妥珠单抗）的双重HER2靶向治疗联合化疗。手术方面，当原发灶隐匿时，乳房切除术是标准方法。后续应完成1年的HER2靶向治疗，对于新辅助治疗后仍有残留病灶者，可考虑换用T-DM1。
讨论
- •
诊断挑战与策略：MBC常因缺乏意识和认识而延迟诊断，约50%-67%的病例在晚期才被确诊。IHC在区分乳腺来源与其他来源的恶性肿瘤方面至关重要。GATA3阳性强烈支持乳腺来源（敏感性70%-90%），结合CK7+/CK20-模式，有助于排除胃肠道或尿路上皮原发癌。
- •
HER2富集型MBC的独特性：本文报道的HER2阳性（ER-/PR-）病例在男性中极为罕见。与激素受体阳性/HER2阴性亚型相比，其预后更差。
- •
预后与残留病灶：新辅助化疗后的残留淋巴结疾病（ypN+）预示着较差的预后。本例患者术后淋巴结仍有残留（ypN1a），其残留癌负荷（RCB）指数经计算约为1.36，属于RCB I级（微小残留负荷），仍提示较好的长期生存前景。
- •
治疗原则：MBC的管理策略主要借鉴女性乳腺癌指南。对于HER2阳性病例，应采用以曲妥珠单抗为基础的新辅助/辅助化疗。对于原发灶隐匿的淋巴结阳性OBC，乳房切除术是标准外科选择。治疗决策应严格基于受体状态和分期。
结论
以孤立性腋窝淋巴结肿大表现的隐匿性男性乳腺癌极为罕见，诊断极具挑战性。本文病例凸显了对不明原因腋窝淋巴结病的老年男性保持高度警惕的重要性。综合性的组织病理学评估结合强有力的免疫组化检测是确立诊断的核心。以IHC为指导的分子分型对于制定精准治疗方案（尤其是针对罕见的HER2富集型）至关重要。多学科联合的规范化治疗，包括新辅助化疗、靶向治疗和根治性手术，对于改善此类罕见但侵袭性强的恶性肿瘤的预后具有重要意义。
